煤矿井下眼爆炸伤处理论文

【摘要目的评价改良 POSSUM 评分系统在高龄普外科病人中的应用价值。方法回顾 性分析 245 例 75 岁以上的普外科手术病人的术后并发症率和死亡率，并和改良 POSSUM 评分系统猜测的结果进行比较。结果改良 POSSUM 评分系统猜测的并发症发生率为 49.80％，死亡率为 14.29％。实际并发症发生率为 35.51%，死亡率为 4.89％。结论在 高危组病例中改良 POSSUM 评分系统更具有使用价值。 【改良 POSSUM 评分；术后并发症；死亡率 ModifiedPOSSUMscoringsysteminagedsurgicalpatient 【AbstractObjectiveToevaluateclinicalimportanceofmodifiedPOSSUMscorin gsysteminagedsurgicalpatient.Methods245agedpatients(≥75yearsold)wereret rospectivelyanalyzedwithmodifiedPOSSUMscoringsystemaboutthepostoperativ emorbidityandmortality.Acomparisonbetweenthepredictedresultandtheobserv ationwasmade.ResultsThemorbiditywas49.79％andthemortalitywas14.28%esti matedwithPOSSUMscoringsystem.Theactualmorbiditywas35.51%andthemortal itywere4.89%wasobserved.ConclusionModifiedPOSSUMscoringsystemmaybem oreappropriatelyusedinhighriskgroup. 【KeywordsmodifiedPOSSUMscoringsystem；postoperativemorbidity； mortality 本文回顾性地应用 POSSUM(physiologicalandoperativeseverityscorefortheenumerationofmortality andmorbidity)评分系统对我院外科 2003 年 1 月～2004 年 12 月 245 例 75 岁以上高龄 手术病例进行评分，将评分猜测术后并发症发生率和死亡率和实际并发症发生率和死亡率 进行比较，评价改良 POSSUM 评分系统在高龄普外科病例中的使用价值。 1 资料和方法 1.1 一般资料本组病例共 245 例，男 114 例，女 131 例，平均年龄 77.6 岁。全组共 行急症手术 52 例，择期手术 193 例。其中胆囊切除及胆道取石引流术 71 例，胃癌根治 及胃切除术 44 例，结直肠癌根治术 46 例，阑尾切除术 34 例，疝修补术 17 例，甲状腺 手术 8 例，肠粘连松解及小肠部分切除术 13 例，肠道短路及造瘘术 6 例，脓肿清创引流 术 4 例，结肠造口回纳术 2 例。本组病例共发生并发症 87 例次，其中摘要：肺部感染 32 例，切口感染 18 例，泌尿系统感染 7 例，厌氧菌感染 4 例，腹腔脓肿 4 例，应激性消化 道出血 5 例，脑血管意外 3 例，急性肠梗阻 3 例，心力衰竭 6 例，急性肾衰竭 3 例，吻合 口漏 1 例，胃瘫 2 例。全组死亡 12 例，其中 5 例死于肺部感染所致呼吸衰竭，3 例死于 心力衰竭，2 例死于感染性休克，2 例死于急性肾衰竭。 1.2 方法 1.2.1 评分方法根据患者术前检查的各项生理指标及手术情况按 POSSUM 评分系统进 行生理学和手术侵袭度评分（评分方法见表 1）。根据 Copeland 方程式［1］计算术后 每位患者的并发症率（R1）摘要：In［R1/(1-R1)］=-5.91+(0.16×12 项生理学评分) ＋（0.16×6 项手术严重性评分）。同时根据 Prytherch 提供的用于普外科病人的 PPOSSUM 评分方程式［2］摘要：In［R2/（1-R2)］=-9.066+(0.1692×生理学评分)＋ （0.155×手术严重性评分），计算出每位患者的术后死亡率。将根据方程式所得的结果 同本组病例实际术后并发症及死亡率（计算术后并发症及死亡情况均以术后 30 天之内为 准）进行比较。 1.2.2 统计学方法本文采用卡方检验进行数据的统计学处理。 表 1POSSUM 各变量的计分 2 结果 2.1POSSUM 评分系统猜测值和实际并发症发生情况比较并发症发生概率猜测值和实 际并发症发生情况对照见表 2。本组病例经 POSSUM 评分后由 Copeland 方程猜测所得 并发症发生人数为 122 例（49.80％），和实际并发症的发生人数 87 例（35.51％）比 较，差异有显著性（χ2=10.2207，P=0.00139，P＜0.01）。在 R1＞50%的病例中， 本组有 128 例，其猜测并发症发生数为 86 例，实际发生 73 例，经统计学检验，差异无 显著性（χ2=2.80516，P=0.09396，P＞0.05），由表 2 可看出随着 R1 的逐渐增大， 即猜测并发症发生的危险性逐渐增高，实际并发症的发生情况和猜测值越接近，实际猜测 比接近 1。 2.2PPOSSUMPOSSUM 评分猜测死亡率值和实际死亡率的比较采用普外科手术病人使用的 PPOSSUMPOSSUM 评分方程式猜测的死亡率和实际发生情况见表 3。经 PPOSSUMPOSSUM 评分方程式 猜测的死亡数为 35 例（14.29%），和实际死亡的 12 例（4.90%）比较，差异有显著性 （χ2=12.4495，P=0.00042，P%26lt;0.01）。但在 R2 值%26gt;30％的病例中，本 组共 23 例，猜测死亡 13 例，实际死亡 10 例，经统计学处理，差异无显著性 （χ2=0.78261，P=0.37634，P＞0.05），猜测值和实际值接近，实际猜测比接近 1。 当 R2 值较低时（R2＜30%），则猜测值明显高于实际值。说明 PPOSSUMPOSSUM 评分法更适 用于高风险组病例。 表 2 猜测值和实际并发症发生例数比较 表 3 猜测值和实际死亡例数的比较 3 讨论 随着社会人口的老龄化，外科医生面临的高龄患者逐渐增多，手术风险也随之明显升 高。而老年患者各脏器的功能处于代偿的边缘状态，加之疾病和手术侵袭的打击，术后的 并发症和死亡的发生率远高于青壮年患者。因此，其手术风险的评估对患者治疗计划的制 定及确保治疗的平安具有非常重要的意义。目前，国内外学者设计了许多种适应不同手术 学科患者术后并发症发生率和死亡率的危险因素评分系统。其中 POSSUM 和 APACHEⅡ 评分法因简单实用，已在部分外科专业被广泛应用并证实具有实际意义。APACHEⅡ 评分 适用于腹腔内脓毒患者。而 POSSUM 评分系统是从近 50 个指标中经多因素分析筛选后， 由 12 个生理学指标和 6 个手术指标组成。因增加了手术创伤指标，所以在判定手术对患 者的影响上较 APACHEⅡ 评分更具有应用价值［3］。由于 POSSUM 评分系统在实际临床 应用中往往过高估计死亡率［4］，Prytherch 建立了用于普外手术病人的 PPOSSUMPOSSUM 评 分方程式，并被普外科专业广泛应用。 通过本探究对 245 例高龄普外科手术病例的数据分析，发现改良 POSSUM 评分所得 结果同实际情况差距较大，猜测并发症发生率为 49.80％，实际发生率为 35.51％（P＜ 0.01），猜测死亡率为 14.29％，实际为 4.90％（P＜0.01），这可能同诊治水平的提 高及医院之间整体诊治水平的差异有一定关系。但随着猜测并发症发生率及死亡率的升高 (R1＞50%，R2＞30%)，猜测值同实际值接近，统计学检验差异无显著性(P＞0.05)。说 明在低风险组病人中，应用 POSSUM 评分系统有可能过高猜测并发症及死亡的发生率， 而在高风险组病例中，猜测的准确率随猜测风险的升高而上升，故 POSSUM 评分系统在 高风险病人中具有一定的使用价值。 POSSUM 评分系统在国外也较多用于评价医院或医师手术治疗水平。不同医院及医师 在处理同类手术时，并发症和死亡发生率不同，低于猜测值者被认为手术效果比较好，医 疗水平较高［5］。这对于目前我国医疗纠纷的熟悉、医生医疗质量的判定也有帮助。 在使用 POSSUM 评分系统的过程中，收集数据的时间非常重要，因为生理学评分会 随着时间的推延而变化，所以应尽量收集接近手术时间的数据。例如入院时间的各种数据， 经治疗后往往发生了许多变化，已不能代表手术前近期的生理状况，据此得出的 POSSUM 评分及并发症、死亡的发生率会出现较大的偏差。 【摘要目的探索水蛭对热刺激后动脉管壁增厚的干预效果。方法使用局部热刺激兔耳， 温度为(43±0.5)℃，每次 3h，天天 1 次，共做 3 次。模型组分别于造模后 1 周、2 周、 4 周时取材；水蛭组实验前 3 天及实验后一直用水蛭灌胃，0.3g/(kg·d)，分别于造模后 1 周、2 周及 4 周时取材。采用光学显微镜及图像分析仪进行形态学观察。结果模型组热刺 激后动脉中膜成分增殖并突入血管腔内，造成管腔变狭。造模处平滑肌细胞层数及中膜厚 度增加。水蛭组和模型组相比，增殖程度减小，各项观测指标均有不同程度的变化，但统 计学分析差异无显著性。结论 0.3g/(kg·d)剂量的水蛭对热刺激后血管壁增厚的干预效果 不理想。 【动脉；狭窄；水蛭；形态学 【AbstractObjectiveThisstudywasdesignedtobuildanewexperimentalmodelofpr oliferationofarterialsmoothmusclecells(SMC).MethodsThecentralarteryoftherab bitearwasheatedby(43±0.5)℃for3hoursaday，andforthreedays.Weexaminedt hemorphologicalchangesofthearterialsbylightmicroscopyanddigitalplanimetry ，3days，1week，2weeks，and4weeksafterexperiment.Hirudopowderwasadm inistered3daysbeforeheating，andrabbitswereexamined4weeksafterexperime nt.ResultsAstheincreasingofthetime，theproliferationofSMCincreasedandexten dedtothelumineoftheartery，buttheinternalelasticmembranewasnotdisrupted. So，theluminastenosisoccuerd.HirudopowdercausedtheproliferationofSMCtode crease.Althoughtheluminabecomesmaller，theeffectisnotsignificant.Conclusio nFromtheresearchresultsabove，wecandrawtheconclusionthatheatcaninducea rterialSMCtoproliferate，andthendecreasetheareaofthearterylumina.Themodel isavailable.HeatcanactivateautocrinegrowthofthelocalSMC，andalterthestruct uresandfunctionofvascularwall.originatedfromthehost.Hirudopowderhasaslight effectondecreacingSMCproliferaton，becauseitmaynotplayapartintherelavent mechanismofheat. 【Keywordsartery；stenosis；Hirudopowder；morphology 水蛭是应用已久的活血祛瘀类药物，味咸苦，性平、有小毒，归肝经。其主要功效为 破血逐瘀。临床广泛应用于心脑血栓性疾病及瘀血经闭的治疗中，亦可用于治疗生殖系统 疾病如精不液化等。本实验探究水蛭对家兔热刺激后血管壁增厚的干预功能，现报告如下。 1 实验材料 1.1 实验动物中国家兔 48 只，体重 1.8～2.2kg，雄性，由湖南中医学院实验动物中 心提供。合格证号为湘医动字第 20-003 号。 1.2 药物和试剂水蛭购自湖南长沙九芝堂药店，产地为山东，宽体金线蛭，生产日期 为 2005 年 1 月。 1.3 仪器 GSY 型恒温水浴锅(北京医疗器械厂)；数字彩色图像分析仪(美国 Optimas 公司)；OlympusBH—2 显微镜（日本 Olympus 公司产）；局部加热器（湖南中医学院 组织胚胎学实验室）。 2 实验方法 2.1 实验动物分组 48 只家兔随机分为左耳模型组和右耳模型组，每组 24 只。一只耳 朵造模，另一只耳朵为假处理。再将上述两组动物分别随机纳入 6 组，使每组含有 8 只动 物，即左、右耳造模各 4 只。模型组分为 3 个，水蛭灌胃组为 3 个，分别在热刺激后 3 天、 1 周、2 周、4 周时处死取材。 2.2 造模及灌胃法的实施从耳根部起至耳尖部，测量兔耳中心动脉的长度，选取中心 2cm 的长度作为受试部位。将加热器置于受试部位，以胶布固定，使之紧贴皮肤。加热器 为 0.3mm 厚的铁皮制成的小圆匣，直径 2cm，高 1.3cm；侧面开 2 个小孔，分别接入 水管和出水管。热水流速为 156～160ml/min，流入前温度为(43±0.5)℃，流出后温度 为 41℃～42℃。假处理组仅给予同样的器具操做，温度和室温一致，时间均为每次 3h， 天天 1 次，连续做 3 次。水蛭组热刺激前 3 天及热刺激后一直给予水蛭粉灌胃。0.3g/ (kg·d)，分 2 次于上、下午灌胃。每次剂量溶于 3ml 蒸馏水中，灌入后再灌 2ml 蒸馏水， 以使胃管壁不残留药末。所有动物均以普通兔饲料喂养。 2.3 标本的采集及处理按预定日期空气栓塞法处死动物，石蜡切片法，用地依红染弹 性纤维，再用 Harris 苏木素染细胞核，最后用伊红染胶原纤维及细胞质。 2.4 观测指标均为光镜下观测［1］(1)内弹性膜的完整性摘要：在 10×40 倍放大的 条件下，观察所有切片内弹性膜是否有断裂。(2)血管腔面积的测定摘要：10×10 倍放大 条件下，使用图像分析仪进行测量，标本选取及计算法同上。(3)中膜厚度的测量摘要： 10×40 倍放大条件下，线型测微尺进行测量（每小格为 25μmm）。选取中膜最厚处为中 心点，然后从中心点开始，将动脉横截面等距离分成五段。分别测出 5 个均分点（包含中 心点在内）处的中膜厚度，取均值。标本选取及计算法同上。(4)血管壁平滑肌细胞层的计 数摘要：10×10 倍放大条件下，在上述 5 个点分别测量平滑肌细胞层数，取均值。标本 选取及计算法同上。 3 统计学方法 所有数据以均数±标准差(x±s)表示。多组均数比较进行方差齐性检查，方差齐采用 方差分析、方差不齐采用 tD 检验，两组均数比较采用 t 检验。所有数据经 SAS6.12 软件 进行处理。 4 结果 4.1 一般情况观察实验后模型组兔耳局部轻度发红，持续 20～35min，对照组无变化。 所有动物耳部皮肤无溃烂及肿胀。兔子毛发有光泽，活动、进食及二便均未见异常。无生 病及中途死亡发生。 4.2 血管相关性指标的观察结果见表 1、2、3。模型组中膜有不同程度的增生。所有 受检标本均未见内弹性膜断裂。热刺激后 3 天可见局部内弹性膜厚度，向管腔内突入；1 周后，模型组的局部中膜增厚，增生物主要由 VSMC 及胶原纤维构成。2 周、4 周时局部 中膜继续增厚，管腔进一步缩小。 表 1 家兔不同时间管腔面积测量（×10-2mm2，x±s） 注摘要：和同期假处理组相比，*P%26lt;0.05P%26lt;0.05；和模型组 28 天相比，＃P %26lt;0.05；和水蛭组 3 天相比，ΔP%26lt;0.05P%26lt;0.05；和水蛭对照组 28 天相比，※P %26lt;0.05 表 2 家兔不同时间血管中膜厚度测量（μmm，x±s） 注摘要：和同期假处理组相比，*P%26lt;0.05P%26lt;0.05；和模型组 28 天相比，＃P %26lt;0.05；和水蛭组 3 天相比，ΔP%26lt;0.05P%26lt;0.05；和水蛭对照组 28 天相比，※P %26lt;0.05 模型组和同期假处理组相比，管腔明显缩窄（P%26lt;0.05）。模型组 4 周后管腔面 积明显%26lt;3、7 天组，见表 1；假处理组内弹性膜光滑完整，局部中膜无增厚，管腔面 积间相比差异无显著性，见表 1。 模型组中膜厚度随动物热刺激后生存时间的延长而增加，提示损伤后管壁的厚度在一 定时间内有增加的趋向见表 2。平滑肌细胞的层数随动物热刺激后生存时间延长而增加， 提示热刺激后平滑肌细胞在 28 天内始终保持增殖状态，见表 3。 表 3 家兔不同时间血管壁平滑肌层数测量（层/管腔，x±s） 注摘要：和同期假处理组相比，*P%26lt;0.05P%26lt;0.05；和模型组 28 天相比，＃P %26lt;0.05；和模型组 14 天相比，ΔP%26lt;0.05P%26lt;0.05；和水蛭对照组 28 天相比，※P %26lt;0.05；和水蛭组 3 天相比，▲P%26lt;0.05 水蛭组各项指标的变化趋向和模型组类似，但变化幅度相对较小，和同期模型组相比， 统计学差异无显著性。提示 0.3g/kg 水蛭对模型的干预效果不理想。 5 讨论 水蛭是应用已久的活血祛瘀类药物，味咸苦、性平、有小毒，归肝经。其主要功效为 破血逐瘀，并可堕胎。临床广泛应用于心脑血栓性疾病及瘀血经闭的治疗中，亦可用于治 疗生殖系统疾病如精不液化等。 本探究使用兔耳皮肤局部热刺激法，造成兔耳中心动脉中膜平滑肌细胞增殖，管腔狭 窄。水蛭对此病理变化的干预效果较差，除了药物剂量和制剂的新问题，可能和其所含成 分有关。水蛭分离出的活性成分大致可分为两大类摘要：一类直接功能于凝血系统的成分， 包括凝血酶抑制剂，以及其他抑制血液凝固的物质，如水蛭素(Hirudin)；第二类是其他蛋 白酶抑制剂及其他活性成分，如溶纤素(Hement—erin)等［2］。水蛭素是水蛭的主要活 性成分，是目前已知的最强的凝血酶抑制剂。水蛭素可和凝血酶形成复合物，阻断凝血酶