气管内硬膜外联合麻醉论文

【摘要目的探究气管内硬膜外联合麻醉下，硬膜外给药时间不同、全麻诱导药物不同 对术后镇痛产生的影响。方法开腹行切除肝癌、胃癌的病人 120 例，随机分为 A、B、C、D4 组，每组 30 例。A 组摘要：在 T8～9 经硬膜外注入 1%利多卡因和 0.25%布比卡因混合液 6～8ml，再经硬膜外注入含吗啡 2mg、氟哌利多 2.5mg 的生理 盐水 10ml；全身麻醉诱导药物为芬太尼全身麻醉诱导药物为芬太尼 3μg/kgg/kg，异丙酚 1～1.5mg/kg，琥珀胆碱 2mg/kg。B 组摘要：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因 1～1.5mg/kg 代替，术中也 不使用芬太尼，其余条件同 A 组。C 组摘要：在 T8～9 行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉诱 导，诱导药物为芬太尼 3μg/kgg/kg，异丙酚 2～2.5mg/kg，琥珀胆碱 2mg/kg，必要时可加 芬太尼 2～3μg/kgg/kg。切皮后 90min，经硬膜外注入 1%利多卡因和 0.25%布比卡因 6～ 8ml，再经硬膜外注入含吗啡 2mg、氟哌利多 2.5mg 的生理盐水 10ml。D 组摘要：诱 导药物中不使用芬太尼，用利多卡因 1～1.5mg/kg 代替，术中也不使用芬太尼，其余条 件同 C 组。分别于术毕后 4、8、24、48h 观察视觉模拟评分（VAS）、镇痛药消耗量、 恶心、呕吐、瘙痒等指标。结果 A 组的药物消耗量最少、镇痛效果最好；全身麻醉诱导药物为芬太尼B 组和 C 组次之；全身麻醉诱导药物为芬太尼 D 组的药物消耗量最大，镇痛效果最差。结论硬膜外复合气管内麻醉时，硬膜外麻醉和芬 太尼同时使用，术后镇痛效果最好。 【超前镇痛；全身麻醉诱导药物为芬太尼芬太尼；全身麻醉诱导药物为芬太尼硬膜外麻醉；全身麻醉诱导药物为芬太尼气管内麻醉 【AbstractObjectiveTostudytheinfluenceofepiduralanaesthesiaindifferentti meanddifferentinduceddrugsofgeneralanaesthesiaonpostoperativeanalgesiau ndergeneralanesthesiacombinedwithepiduralanaesthesia.Methods120patients ofperforminghepatomaandcarcinomaofstomacharedividedrandomlyintoA，B， C，Dgroup，30patientsineachgroup.GroupA 摘要： 1%lidocaineand0.25%bupivacaine6～8mlwereinfusedintoepiduralspaceatT8～ 9，followedby10mlnormalsalinecontainingmorphine2mganddroperidol2.5mg 摘要：Induceddrugsofgeneralanaesthesiawerefentanyl3μg/kgg/kg，propofol1～ 1.5mg/kg，succinycholine2mg/kg.GroupB 摘要： fentanylwasnotusedininductionandmaintenanceofgeneralanesthesiaandreplac edbylidocaine1～1.5mg/kg，otherconditionsweresimilartogroupA.GroupC 摘要： AfterepiduralpunctureatT8～ 9，Induceddrugsofgeneralanaesthesiawerefentanyl3μg/kgg/kg，propofol2～ 2.5mg/kg，succinycholine2mg/ kg，fentanylwasusedifnecessary.After90minutesofincision，1%lidocaineand0. 25%bupivacaine6～8mlwereinfusedintoepiduralspaceatT8～ 9，followedby10mlnormalsalinecontainingmorphine2mganddroperidol2.5mg. GroupD 摘要： fentanylwasnotusedininductionandduringoperation，whichbeingreplacedbylid ocaine1～1.5mg/kgininduction 摘要： otherconditionsweresimilartogroupC.VASscore，analgesicdrugcomsume，nau sea，vomit，prurituswereobservedat4h，8h，24hand48hafteroperation.Result sTheeffectofanalgesiaisthebestingroupAandanalgesicdrugconsumeislesser，fo llowedbygroupBandgroupC.GroupDistheworst.ConclusionTheeffectofanalgesiai sthebestwhenfentanylandepiduralanaesthesiaareusedinthesametimeunderge neralanaesthesiacombinedwithepiduralanaesthesia. 【Keywordspreemptiveanalgesia 摘要：fentanyl 摘要：epiduralanaesthesia 摘要：generalanesthesia 超前镇痛是指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。据此， 手术前或手术结束时对伤害感受阻滞产生的术后镇痛的差别可为超前镇痛存在的证据。目 前国内开腹切除肝癌、胃癌较多，麻醉方法一般采用硬膜外联合气管内麻醉，此种麻醉方 法由于硬膜外给药时间不同、全麻诱导药物不同可能对术后镇痛产生影响。这种影响效果 究竟如何呢？是否具有超前镇痛的功能？国内未见报道。因此，笔者设计了一组试验，对 此进行了探究，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料选择 ASAⅠ～Ⅱ级，开腹行切除肝癌、胃癌的病人级，开腹行切除肝癌、胃癌的病人 120 例，随机分为 A、B、C、D4 组，每组 30 例。所有病人均在术前 1 天进行视觉模拟评分（VAS）和使用 病人控制镇痛（PCA）泵的练习。 1.2 方法 A 组摘要：病人入室后，在 T8～9 行硬膜外穿刺，穿刺成功后，经硬膜外注 入 1%利多卡因和 0.25%布比卡因 6～8ml，待麻醉平面出现后，再经硬膜外注入含吗啡 2mg、氟哌利多 2.5mg 的生理盐水 10ml。之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼 3μg/kgg/kg，异丙酚 1～1.5mg/kg，琥珀胆碱 2mg/kg。麻醉维持使用异氟醚、阿曲库铵， 必要时可加芬太尼 2～3μg/kgg/kg。硬膜外间断 1h 给药 3～4ml。B 组摘要：诱导药物中不 使用芬太尼，用利多卡因 1～1.5mg/kg 代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同 A 组。 C 组摘要：在 T8～9 行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼 3μg/kgg/kg， 异丙酚 2～2.5mg/kg，琥珀胆碱 2mg/kg。麻醉维持使用异氟醚、阿曲库铵，必要时可 加芬太尼 2～3μg/kgg/kg。切皮后 90min，经硬膜外注入 1%利多卡因和 0.25%布比卡因 6 ～8ml，再经硬膜外注入含吗啡 2mg、氟哌利多 2.5mg 的生理盐水 10ml。之后硬膜外 间断 1h 给药 3～4ml。D 组摘要：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因 1～1.5mg/kg 代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同 C 组。所有硬膜外操作均由熟练的麻醉医师进行， 到达硬外腔的指征为阻力消失。 病人入手术室后监测血压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度 （SaO2）、双频指数（BIS）。术中所有病人 BIS 均控制在 40～50 之间。所有病人术毕 时硬外管连接病人控制镇痛泵进行术后镇痛。PCA 泵内含吗啡 8mg，氟哌利多 5mg，0.5%布比卡因 50ml，用生理盐水稀释至 200ml。基础流量设定为 2.5～3.5ml/ kg，PCA 量为 2ml，锁定时间为 20min。手术时间、术中出血均行记录，术中出血＞ 1000ml、手术时间＞5h 的病人均从探究中剔除。分别于术毕后 4、8、24、48h 观察 VAS、镇痛药消耗量、恶心、呕吐、瘙痒等指标。 1.3 统计学方法采用 SPSS 软件进行统计学处理，计量资料分别使用方差分析，计数 资料使用卡方检验。 2 结果 各组病人的年龄、体重均无统计学差异（P＞0.05）。A 组手术时间为 （134±21）min，B 组手术时间为（144±25）min，C 组手术时间为 （131±25）min，D 组手术时间为（139±35）min，4 组之间无统计学差异（P＞ 0.05）。A 组术中出血为（511±201）ml，B 组术中出血为（534±199）ml，C 组术 中出血为（498±179）ml，D 组术中出血为（541±221）ml，4 组之间无统计学差异 （P＞0.05）。4 组血流动力学变化、药物消耗量、VAS 评分及副功能比较，见表 1～4。 表 1 切皮前后血流动力学变化（x±s） 注摘要：各组切皮前比较差异无显著性(PP＞0.05)；全身麻醉诱导药物为芬太尼同组切皮前后比较，**P＜0.01 表 24 组药物消耗量（x±s，ml） 注摘要：和 D 组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；全身麻醉诱导药物为芬太尼和 B、C 组比较，★P＜0.05；全身麻醉诱导药物为芬太尼B、C 组比较差异无显著性 表 33 组 PCEA 后 VAS 评分（例） 注摘要：A 组和 B、C 组比较，*P＜0.05；全身麻醉诱导药物为芬太尼和 D 组比较，*P＜0.01；全身麻醉诱导药物为芬太尼B、C 组和 D 组 比较，*P＜0.05；全身麻醉诱导药物为芬太尼B、C 组差异无显著性(PP＞0.05) 表 4 各组副功能比较（例） 注摘要：A 组和 D 组比较，*P＜0.05；全身麻醉诱导药物为芬太尼其余各组比较差异无显著性(PP＞0.05) 3 讨论 超前镇痛是基于试验的一个概念，即在伤害刺激之前进行镇痛干预可减弱或消除疼痛。 Shir 等对前列腺根治性切除的病人分别给以全麻、硬膜外麻醉、全麻加硬膜外麻醉，发现 只有硬膜外麻醉显示了超前镇痛功能，硬膜外麻醉时术中能及时发现病人的疼痛不适并处 理［1］。Shir 认为术中将传入中枢神经的伤害性感受完全阻断是术后超前镇痛的关键， 然而 Moiler 认为术中完全阻滞伤害性感受是非常困难的。 低强度的手术刺激，在初始阶段及继发阶段均不能引起试验组和对照组的疼痛差异， 且此低强度刺激不能激发中枢致敏，此时术后疼痛仅是“生理性”而非“病理性”，超前镇痛失 去了功能对象，可以说，只有当对照组达足够疼痛强度才能体现试验组的超前镇痛功能 ［2］。基于这一点，本探究选择开腹切除肝癌和胃癌，因为这两种手术手术切口大，且 硬膜外推药时间差距达 90min，足以造成 A、B、C、D 组在阻断疼痛传入中枢形成差异， A、B、C、D 组在血压、心率方面的差别充分地说明了这一点。 各组在镇痛效果上所显示的差异可能主要取决于伤害性感受的传入是否完全阻断。上 腹部手术的伤害性传入主要通过躯体感觉、交感神经、迷走神经假如涉及膈面还可通过膈 神经传入；全身麻醉诱导药物为芬太尼躯体感觉神经和交感神经的传入可被硬膜外阻滞而阻断；全身麻醉诱导药物为芬太尼而迷走神经和膈神经 的传入是不被 T4 以下的硬膜外阻滞所阻断的；全身麻醉诱导药物为芬太尼因此硬膜外阻滞是难以完全阻断上腹部手 术的伤害性传入的。 A 组和 B 组在术后镇痛方面显示出差异。虽 B 组硬膜外效果良好（切皮后心率和血压 变化不明显），且复合气管内麻醉，麻醉深度也够（所有病人 BIS 均控制在 40～50 之 间），但 A 组较之 B 组多用了芬太尼（芬太尼具有一定的超前镇痛功能），对术后镇痛已 能产生影响。 B 组和 C 组在在术后镇痛方面没有显示出差别。在 B 组，切皮前后血压、心率没有变 化，从理论上来说，传入中枢神经的伤害性感受已完全被阻断；全身麻醉诱导药物为芬太尼而 C 组切皮前后血压、心 率变化很大，传入中枢神经的伤害性感受没有完全被阻断，有可能导致中枢敏感化，影响 术后镇痛效果。但两组术后镇痛方面没有显示出差别，其机制需进一步加以探究。 C 组和 D 组在术后镇痛方面的差别表明摘要：芬太尼具有一定的超前镇痛功能，这和 一些探究结果相符［3］。这一点和氧化亚氮相似，有探究表明氧化亚氮能产生超前镇痛 功能［4，5］。部分临床探究中对照组在麻醉诱导前及手术过程中由于使用了阿片类药物 和氧化亚氮行麻醉维持，从而使实验组和对照组术后中枢神经系统受到伤害性刺激的程度 无明显差别。 由上可见，硬膜外复合气管内麻醉时，硬膜外麻醉和芬太尼同时使用，术后镇痛效果 最好。 【摘要目的评价改良 POSSUM 评分系统在高龄普外科病人中的应用价值。方法回顾 性分析 245 例 75 岁以上的普外科手术病人的术后并发症率和死亡率，并和改良 POSSUM 评分系统猜测的结果进行比较。结果改良 POSSUM 评分系统猜测的并发症发生率为 49.80％，死亡率为 14.29％。实际并发症发生率为 35.51%，死亡率为 4.89％。结论在 高危组病例中改良 POSSUM 评分系统更具有使用价值。 【改良 POSSUM 评分；全身麻醉诱导药物为芬太尼术后并发症；全身麻醉诱导药物为芬太尼死亡率 ModifiedPOSSUMscoringsysteminagedsurgicalpatient 【AbstractObjectiveToevaluateclinicalimportanceofmodifiedPOSSUMscorin gsysteminagedsurgicalpatient.Methods245agedpatients(P≥75yearsold)wereret rospectivelyanalyzedwithmodifiedPOSSUMscoringsystemaboutthepostoperativ emorbidityandmortality.Acomparisonbetweenthepredictedresultandtheobserv ationwasmade.ResultsThemorbiditywas49.79％andthemortalitywas14.28%esti matedwithPOSSUMscoringsystem.Theactualmorbiditywas35.51%andthemortal itywere4.89%wasobserved.ConclusionModifiedPOSSUMscoringsystemmaybem oreappropriatelyusedinhighriskgroup. 【KeywordsmodifiedPOSSUMscoringsystem；全身麻醉诱导药物为芬太尼postoperativemorbidity；全身麻醉诱导药物为芬太尼 mortality 本文回顾性地应用 POSSUM(Pphysiologicalandoperativeseverityscorefortheenumerationofmortality andmorbidity)评分系统对我院外科 2003 年 1 月～2004 年 12 月 245 例 75 岁以上高龄 手术病例进行评分，将评分猜测术后并发症发生率和死亡率和实际并发症发生率和死亡率 进行比较，评价改良 POSSUM 评分系统在高龄普外科病例中的使用价值。 1 资料和方法 1.1 一般资料本组病例共 245 例，男 114 例，女 131 例，平均年龄 77.6 岁。全组共 行急症手术 52 例，择期手术 193 例。其中胆囊切除及胆道取石引流术 71 例，胃癌根治 及胃切除术 44 例，结直肠癌根治术 46 例，阑尾切除术 34 例，疝修补术 17 例，甲状腺 手术 8 例，肠粘连松解及小肠部分切除术 13 例，肠道短路及造瘘术 6 例，脓肿清创引流 术 4 例，结肠造口回纳术 2 例。本组病例共发生并发症 87 例次，其中摘要：肺部感染 32 例，切口感染 18 例，泌尿系统感染 7 例，厌氧菌感染 4 例，腹腔脓肿 4 例，应激性消化 道出血 5 例，脑血管意外 3 例，急性肠梗阻 3 例，心力衰竭 6 例，急性肾衰竭 3 例，吻合 口漏 1 例，胃瘫 2 例。全组死亡 12 例，其中 5 例死于肺部感染所致呼吸衰竭，3 例死于 心力衰竭，2 例死于感染性休克，2 例死于急性肾衰竭。 1.2 方法 1.2.1 评分方法根据患者术前检查的各项生理指标及手术情况按 POSSUM 评分系统进 行生理学和手术侵袭度评分（评分方法见表 1）。根据 Copeland 方程式［1］计算术后 每位患者的并发症率（R1）摘要：In［R1/(P1-R1)］=-5.91+(P0.16×12 项生理学评分) ＋（0.16×6 项手术严重性评分）。同时根据 Prytherch 提供的用于普外科病人的 PPOSSUM 评分方程式［2］摘要：In［R2/（1-R2)］=-9.066+(P0.1692×生理学评分)＋ （0.155×手术严重性评分），计算出每位患者的术后死亡率。将根据方程式所得的结果 同本组病例实际术后并发症及死亡率（计算术后并发症及死亡情况均以术后 30 天之内为 准）进行比较。 1.2.2 统计学方法本文采用卡方检验进行数据的统计学处理。 表 1POSSUM 各变量的计分 2 结果 2.1POSSUM 评分系统猜测值和实际并发症发生情况比较并发症发生概率猜测值和实 际并发症发生情况对照见表 2。本组病例经 POSSUM 评分后由 Copeland 方程猜测所得 并发症发生人数为 122 例（49.80％），和实际并发症的发生人数 87 例（35.51％）比 较，差异有显著性（χ2=10.2207，P=0.00139，P＜0.01）。在 R1＞50%的病例中， 本组有 128 例，其猜测并发症发生数为 86 例，实际发生 73 例，经统计学检验，差异无 显著性（χ2=2.80516，P=0.09396，P＞0.05），由表 2 可看出随着 R1 的逐渐增大， 即猜测并发症发生的危险性逐渐增高，实际并发症的发生情况和猜测值越接近，实际猜测 比接近 1。 2.2PPOSSUMPOSSUM 评分猜测死亡率值和实际死亡率的比较采用普外科手术病人使用的 PPOSSUMPOSSUM 评分方程式猜测的死亡率和实际发生情况见表 3。经 PPOSSUMPOSSUM 评分方程式 猜测的死亡数为 35 例（14.29%），和实际死亡的 12 例（4.90%）比较，差异有显著性 （χ2=12.4495，P=0.00042，P%26lt;0.01）。但在 R2 值%26gt;30％的病例中，本 组共 23 例，猜测死亡 13 例，实际死亡 10 例，经统计学处理，差异无显著性 （χ2=0.78261，P=0.37634，P＞0.05），猜测值和实际值接近，实际猜测比接近 1。 当 R2 值较低时（R2＜30%），则猜测值明显高于实际值。说明 PPOSSUMPOSSUM 评分法更适 用于高风险组病例。 表 2 猜测值和实际并发症发生例数比较 表 3 猜测值和实际死亡例数的比较 3 讨论 随着社会人口的老龄化，外科医生面临的高龄患者逐渐增多，手术风险也随之明显升 高。而老年患者各脏器的功能处于代偿的边缘状态，加之疾病和手术侵袭的打击，术后的 并发症和死亡的发生率远高于青壮年患者。因此，其手术风险的评估对患者治疗计划的制 定及确保治疗的平安具有非常重要的意义。目前，国内外学者设计了许多种适应不同手术 学科患者术后并发症发生率和死亡率的危险因素评分系统。其中 POSSUM 和 APACHEⅡ 评分法因简单实用，已在部分外科专业被广泛应用并证实具有实际意义。APACHEⅡ 评分 适用于腹腔内脓毒患者。而 POSSUM 评分系统是从近 50 个指标中经多因素分析筛选后， 由 12 个生理学指标和 6 个手术指标组成。因增加了手术创伤指标，所以在判定手术对患