中药克白灵治疗白血病分析论文

［摘要］目的：探讨中药克白灵治疗白血病传统化疗后骨髓造血功能抑制等副反应及 持续抗癌的疗效。方法：对化疗后患者随机分为治疗组(用克白灵)、对照组(不用克白灵)， 分别记录用药后的症状，实验室检测，并随访观察，生存效果。结果：治疗组有效率达 93.55％，较对照组 73.33％，高出 20.22 个百分点。结论：克白灵对白血病化疗后的患 者有较快恢复造血功能和持续抗癌治疗的效果，可消除症状、恢复血象，提高患者生存率。 ［关键词］克白灵；白血病化疗副反应；后续治疗 白血病是一种死亡率较高的血液病，尽管研究采用化疗及骨髓干细胞移植等方法，挽 救了部分患者的生命，但生存率仍不近人意。近年来，我们在 57 例白血病系统化疗后， 无条件做骨髓干细胞移植的患者中，采用本中心研制的克白灵治疗取得满意疗效，现就资 料完整的 31 例报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料自 2000 年以来，凡在本中心就诊的最远在 2 周内接受过系统化疗的白 血病患者，均纳入本治疗组观察对象，共 57 例，男 39 例，女 18 例，年龄 4 岁～51 岁， 平均年龄 28.46 岁。临床表现发热(38℃以上)31 例，食欲不振 28 例，消瘦 36 例，实验 检查白血球减少 40 例，增高 17 例，骨髓象活跃的 11 例，抑制的 46 例，患者随访 6 个 月，资料完整的病例 31 例，男 18 例，女 13 例。对照组随机选用 2 年前在某血液病医院 进行系统住院化疗并作一般支持治疗的病例 30 例，病历情况，年龄、性别及临床表现与 治疗组差异无显著性，有可比性。 1.2 方法 1.2.1 方法两组均在系统化疗后 2 周以内开始进行治疗观察，治疗组即加服中药克白 灵根据高热型和常温或低温型分别服用克白灵 1 号和 2 号，2 次/dd，15 粒/dd，2 个月为 1 个疗程，一般服用 2 个疗程，最多 5 个疗程，对照组则继续常规化疗对症服药并支持治疗。 1.2.2 药物及处方克白灵为本中心自制中药水泛丸剂。 1.2.31 号为清热解毒滋阴抗癌，处方以犀角地黄汤白虎汤加玉竹，生别甲、生山药等 组成。 1.2.42 号为温热解毒补阳抗癌，以犀角地黄汤白虎汤加人参须、山臾肉、妙山药、炒 别甲等。 1.2.5 疗效考核治疗组对照组均每月记录登记症状变化，实验室检查骨髓象和血象变 化；疗效考核分有效与无效两部分，凡症状好转或消失，血象恢复正常或接近正常，骨髓 象基本正常者，同时随访半年后患者健康存活，无复发者为有效。凡经 3 个疗程后患者症 状无好转或无变化，血象、骨髓象恢复不理想，6 个月随访，复发或死亡者为无效。 2 结果 治疗组：有效 29 例，为 93.55％，无效 2 例，6.45％;对照组：有效 22 例，为 73.33％，无效 8 例，26.67％(P<0.05)。 3 讨论 白血病的治疗，一直是困绕医学界的一大难题，虽然骨髓干细胞移植是一条有效途径， 但能接受其治疗者毕竟是极少数，多数患者只有化疗，但化疗的患者生存率仍不乐观，笔 者为解决这一难题，多年倾心研究，在祖传治癌的基础上研制成中药克白灵，用于白血病 化疗后的后续治疗，能缓解消除化疗后的副反应，增加持续抗癌效果，提高患者的免疫能 力，从而使患者的生存率提高，临床疗效达 93.55％，无效率降至 6.45％，较化疗及支持 治疗高出 20 个百分点。克白灵药物为纯中药制剂，在传统的犀角地黄汤、白虎汤基础上 加减融进补阳扶正清热滋阴解毒等药，能达到解癌毒之功，促进造血功能的恢复，同时提 高机体的免疫力，起到持续抗癌的效果。临床观察程序简单，但足以说明克白灵的治疗效 果较为理想，可供同仁们参考，同时该药价格低廉，无副作用，患者均能接受，不失为治 疗白血病的理想用药。 4 典型病例 郭某某，男，38 岁，山西省永济市蒲州镇西文学村农民，曾于 1990 年 6 月 18 日西 安市某权威医院确诊为急性单核细胞白血病，并作化疗之后，11 月 15 日接受克白灵治疗， 治前检查，患者体温 38.8℃，全身衰竭，消瘦无力，卧床不起，淋巴结肿大，持续便血， 不思饮食，神情淡漠，面色恍白，高热不退，化验检查，白细胞 1200，血红蛋白 3g，血 小板 3.7×104，用克白灵 1 号治疗加以支持疗法，1 个疗程后(2 个月)，体温降至 36.5℃，血象：白细胞 5000，血红蛋白 13.8g，血小板 1.8×104，能下床活动，持续 服用克白宁治疗 8 个月，1 年内每月随访，以后每年复查随访，15a 无复发，至今存活。 李某某，男，48 岁，山西省太原铁路局职工，2000 年 3 月 8 日在北京解放军总医院确诊 为急性白血病 M6，并在该院化疗 5 次后，同年 9 月 20 日接受克白灵治疗，当时查体温 36℃，周身无力，面色寡白，食欲不振，化验血象，白血球 2800，血红蛋白 5.5g，血 小板 4.5 万。用克白灵 2 号治疗 2 个疗程，食欲正常，体力恢复，体温 36.5℃，白血球 增至 5600，血红蛋白 14.6g，血小板 15 万，骨髓象正常，随访 5a 无复发，至今存活。 任某某，女，12 岁，永济市于乡火车站家属，2004 年 2 月 20 日西安某某医院确诊为急 性白血病 M4 接受化疗 6 次后，2005 年 8 月 9 日转本中心以克白灵 1 号并合用 2 号治疗， 交替使用，当时体温波动，有时 39℃，在时 36℃，精神差，消瘦无力，白细胞 3000，HB7g，血小板 7 万，2 个疗程后，体力恢复，能活动，能进食，白细胞增至 6500，血红蛋白 11.4g，血小板 14 万，维持 4 个疗程，无反复。连续 3 个月/d次血象， 骨髓象复查均正常，随访至今，能坚持在校学习。 ［摘要］多重耐药性铜绿假单胞菌是临床抗感染治疗中的一个棘手的问题，除了外排 系统，外膜通透性障碍等天然耐药机制之外，整合子介导的多重耐药基因也是造成铜绿假 单胞菌多重耐药的主要原因之一。本文就整合子的结构与分类、基因盒的种类与表达以及 与铜绿假单胞多重耐药性的关系进行综述。 ［关键词］多重耐药性；铜绿假单胞菌；整合子；基因盒 整合子(Integron)是 1989 年由 StokesHW 等首次提出的一个与细菌耐药性传播有 关的基因系统，可捕获和整合细菌耐药基因，在细菌耐药性的传播和扩散中起了重要的作 用。质粒和转座子携带整合子增加了抗生素耐药基因在细菌之间的传播。整合子通过位点 特异性的基因重组可整合多种耐药基因对细菌多重耐药性的形成起着重要作用，整合子介 导的多重耐药基因也是造成铜绿假单胞菌多重耐药性的原因。 1 整合子的结构与种类 整合子由整合酶基因(IntI)，重组位点(attI)，1 个或 2 个负责插入基因盒表达的启动 子所组成［1］。整合子根据整合酶基因不同分为 6 种类型，但研究较为详尽的是前 4 种 类型，临床分离的多重耐药性铜绿假单胞菌主要含有Ⅰ类整合子和Ⅲ类整合子。Ⅰ类整合类整合子和Ⅲ类整合子。Ⅰ类整合类整合子。Ⅰ类整合子和Ⅲ类整合子。Ⅰ类整合类整合 子基本结构由三部分组成，两端是一段高度保守的序列，分别称作 5’CSCS 和 3’CSCS，5’CSCS 和 3’CSCS 之间的区域称作可变区，可变区由一个或多个外来插入的基因盒组成。5’CSCS 区有 一个编码整合酶的 IntI 基因，一个基因重组位点 attI 及启动子(P1 和 P2)。3’CSCS 包括三个 开放阅读框架：季铵盐化合物及溴乙锭耐药基因，磺胺耐药基因。基因盒由一个结构基因 和 59 碱基单元即 attC 组成［2］。Ⅰ类整合子和Ⅲ类整合子。Ⅰ类整合型整合子的整合酶主要催化 attI 和 attC 位点间的重 组，可将外源性耐药基因扑获并整合入整合子，两个 attC 位点间或 attI 位点间也可被催 化重组［3］;Ⅱ 类整合子常与 Tn7 有关［4］，基整合酶基因是缺陷的 INTI 基因，它的产 物 INTI1 的产物有 40％同源性，3 保守末端包括 5 个 tns 基因，协助转座子的移动;Ⅲ 类整 合子携带仅发现在一型整合子中出现的碳青霉烯类耐药性金属酶基因 blaIMP，基整合酶基 因 intI3 与 intI1 有 61％同源性;Ⅳ 类整合子又称为超级整合子，在霍乱弧菌基因组中首次 发现。最近假单胞菌中发现的 In5504 被认为介于多重耐药整合子与霍乱弧菌超级整合子 之间。 2 基因盒的结构和种类 基因盒由一个结构基因和 3 端的一个回文序列 attC 组成，attC 位点有 1 个 59 碱基 长的片段，所以 attC 以前被称为“59 片段”。attC 由 1 个可被整合酶识别的特异性重组位 点组成，attC 位点的长度从 576bp 到 141bp 不等［5］。迄今报道在整合子上发现几十 种耐药性基因盒，不同的基因盒有不同功能和结构，基因盒一般由一个或多个编码不同的 抗性的基因组成，包括最初发现的编码氨基糖苷类和氯霉素钝化酶的基因，编码磺胺类， β内酰胺类耐药的基因，以及近来发现的编码超谱 β内酰胺酶及碳青霉烯类水解的基因 ［6］。铜绿假单胞菌多重耐药性菌株中含有介导氨基糖苷类耐药的 aac296 基因， AAC(6)296 能紧密接合隔绝药物，而介导对抗生素的耐药性［6］，目前发现的 IMP1、VIM1、VIM2 这 3 种金属酶基因均位于Ⅰ类整合子和Ⅲ类整合子。Ⅰ类整合类整合子的可变区，可以在不同铜绿 假单胞菌和不同的细菌间传播，造成耐药性播散［7］，BlavEM1 是位于整合子的基因所 编码的一种 EsBL，介导铜绿假单胞对 B内酰胺类抗生素耐药。铜绿假单胞菌染色体中发 现的介导对氯霉素耐药 CatBl 基因和 CatB7 基因与 CatB2、CatB3 及 CatB5 等基因盒关 系密切［8］。 3 基因盒的表述 细菌通过整合酶的作用，捕获外来的耐药基因，并在位于整合子上游的启动因子作用 下得到表述，使细菌具有耐药性和多重耐药性［9］，由于绝大多数基因盒不含有启动因 子，自身并不能表述，因而总是以相同的方向插入整合子，且其从 5’CS保守片段中的启动因 子开始转录，整合子通过位点特异性的基因重组于整合多种耐药基因，对细菌多重耐药性 的形成起重要作用［10］。由于基因盒按照从 5’CS到 3’CS的方向整合于 attI 位点，所以启动 区可使插入其中的基因盒共表达，在整合子 5’CSCS 含有 P1 和 P2 两种启动因子，P1 是共同 启动因子，也是主要启动因子。目前发现 P1 有几种变异体，他们都有含有一段 6 个碱基 的共同序列。TTGACA(35)和 TAAACT(10)为强启动因子。少数整合子还有 P2 启动因 子，位于 P1 的下游 119 碱基处，17 碱基的 P2 变异体是强动子，当 P1 为弱变异体时， 基因盒的表达主要依赖 P2 的作用。启动因子的强弱会影响基因盒的表达水平，而且基因 盒插入整合子的位置也会影响基因盒的表达。目前研究发现，靠近启动因子的基因盒表达 水平最强，位于一个或多个其他基因盒的下游会逐渐减弱。极少数基因盒自身含有启动因 子，不依赖于 5’CSCS 的启动因子而自身可以表达。弱启动因子下游或处于基因盒下游的耐 药性基因盒在抗生素选择性压力下，有可能借助整盒酶介导的基因重组，插入到强启动因 子下或靠近 P1 的位置，从而由低水平转为高效表达，耐药性水平随之增强。 4 基因盒—整合子系统和铜绿假单胞多重耐药性 多重耐药革兰阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌感染在全世界不断增加，临床出现的多重 耐药的铜绿假单胞菌与整合子对耐药基因的积累分不开的，整合子上常常有新的整合子结 构。它是有强的整合酶的结合位点和新的可变区结构，该可变区除有携带 VIM2 型金属酶 基因外，还携有一个新的 AACA4 等位基因，编码对氨基糖苷类抗生素的耐药性，这表明 整合子结构与基因酶的铜绿假单胞菌多重耐药的获得有关。基因盒整合子属于可移动基因 元件，可位于细菌的质粒或染色体上，能整合不同的耐药基因盒，且一个整合又可捕获多 个基因盒，因此，可表达出对抗生素的多重耐药性。Sckiguchi 等［2］对引起尿路感染 爆发的多重耐药性铜绿假单胞菌进行分析，发现多重耐药性的铜绿假单胞菌 IMCJZ。S1 菌 株存在克隆扩增，对氨基糖苷类、β内酰胺类、氟喹诺酮类、四环素类、磺胺类等抗生素 具有广谱的耐药性。IMCJZ，S1 菌株含有存在于染色体而不存在质粒上新Ⅰ类整合子和Ⅲ类整合子。Ⅰ类整合类整合子，它 有三种耐药基因即 bla、aadal 和 aac(6’CS)Iae。Poerec 等［13］发现铜绿假单胞菌表达 超广谱 B内酰酶(GES9)基因，这种基因位于Ⅰ类整合子和Ⅲ类整合子。Ⅰ类整合类整合子上，介导对多种 B内酰类抗生素 的耐药性。近年来，由整合子携带多重耐药性铜绿假单胞菌引起的医院感染爆发流行，与 金属酶不断出现和编码金属酶的基因定位于整合子上有关［14］。Pagani 等［15］对意 大利南部医院引起下呼吸道感染的多重耐药性铜绿假单胞菌进行分析，发现多重耐药性铜 绿假单胞菌有金属 β内酰胺酶活性。这种金属酶基因(IMP13)，由Ⅰ类整合子和Ⅲ类整合子。Ⅰ类整合类整合子所携带，同 时Ⅰ类整合子和Ⅲ类整合子。Ⅰ类整合类整合子携带编码 AAC(6’CS)Ib 酶的 aacA4 氨基糖苷类基因盒。铜绿假单胞菌耐药机 制日趋复杂，是其耐药性常为多种机制并存。研究细菌整合子性质和种类，基因盒的种类 和表达，有利于对铜绿假单胞菌多重耐药性的发生和转移机制的了解。目前认为抗生素的 广泛应用和不合理应用，形成强选择性压力是铜绿假单胞菌多重耐药菌株出现的主要原因， 因此加强临床合理、有序应用抗生素，提高抗生素的有效性，同时减低抗生素的压力，削 弱整合子的发生从而减少铜绿假单胞菌多重耐药性菌株的产生。 ［摘要］目的：了解我院临床标本分离的支原体耐药性变迁，更好地指导临床合理用 药。方法：对 2004 年至 2006 年就诊的可疑非淋菌性阴道炎(NGU))患者进行支原体的培 养及药敏检测，并随机抽取 2004 年 369 例，2005 年和 2006 年各 500 例进行耐药变迁 分析。结果：交沙霉素(JOS)和原始霉素(PRI)3 年中的耐药率均<10%，喹诺酮类药物氧 氟沙星(OFL)和环丙沙星(CIP)的耐药率呈较高水平。大环内酯类药物 AZI 和 ERY 耐药率较 高，尤其在解脲脲原体(U)u)+人型支原体(Mh)混合感染中，喹诺酮类和大环内酯类的耐药 率均在持续高水平状态，TET 在混合感染中耐药率显著上升。结论：强力霉素 (DOT)、JOS 和 PRI 为治疗支原体的首选药物，但应定期监测支原体的耐药性变迁。 ［关键词］解脲脲原体；人型支原体；耐药性；监测 解脲脲原体(U)u)和人型支原体(Mh)是导致非淋菌性尿道炎(NGU))最常见病原体之一， 近年来其感染率上升很快，病原体耐药亦逐年增加。为了了解我院临床分离的支原体对常 用抗生素的耐药性变迁，我们对本院 2004 年至 2006 年 5 月分离的支原体进行药敏试验， 并随机抽取一部分进行耐药性变迁的分析，现将结果报告如下。 1 标本与方法 1.1 标本来源 2004 年至 2006 年 5 月来院门诊妇科患者，随机抽取 2004 年 369 例， 2005 年 500 例，2006 年 1 月至 6 月 500 例。 1.2 标本采集女性患者取宫颈分泌物：先用无菌棉签拭去宫颈口分泌物，然后用一次 性女用拭子伸入宫颈口 12cm～14cm 处停留 10s～20s，旋转 2 圈～3 圈，取出标本立 即送检。 1.3 试剂与方法支原体 IST2 试剂盒(法国生物梅里埃公司生产)；包被抗生素：强力 霉素(DOT)、交沙霉素(JOS)、氧氟沙星(OFL)、红霉素(ERY)、四环素(TET)、环丙沙星 (CIP)、阿奇霉素(AZI)、克拉霉素(CLA)、原始霉素(PRI)，严格按试剂说明书操作。 2 结果 2.1 支原体药敏试验结果 3 年中 U)u 单项感染 PRI 耐药率为＜0.5%，DOT、TET 均＜ 10%，CIP 耐药率最高，＞82.8%；U)u 和 Mh 混合感染中，2004 年组 PRI 为 0；2005 年 JOS、PRI 为 0；2006 年组 PRI 为 0。耐药率最高的是：2004 年 ERY(96.8%)、CIP(96.8%)，2005 年 CIP(93.3%)，2006 年 CIP(92.0%)。2004 年至 2006 年 U)u、U)u+Mh 耐药率见表 1 和表 2： 2.2U)u 耐药率的变迁 JOS、PRI、DOT3 年中耐药率最低(＜8%)，中敏率(＜5%)；大 环内酯类 ERY、AZI 的耐药率在 20%～30%之间；CLA2004 年 6.5%，到 2005 年至 2006 年分别高达 31.6%和 26.0%，喹诺酮类药物 OFL、CIP3 年的耐药率均处于最高水 平。 2.3U)u+Mh 混合感染耐药性变迁 PRI3 年中耐药率为 0，JOS 和 DOT 耐药率略有上 升，但小于 10%；TET 耐药率逐年上升，分别为 6.5%、15.0%、34.0%(P＜0.01)。大 环内酯类(ERY、AZI、CIA)耐药率呈逐年下降；喹诺酮类(OFL、CIP)3 年中均呈高耐水平。 3 讨论 支原体是一种缺乏细胞壁、呈高度多形性、能通过细菌滤菌器、在无生命培养基中能 生长的最小原核型微生物，U)u 和 Mh 主要寄生于人体泌尿生殖道，可引起急性尿道综合征、 NGU)、肾盂肾炎、阴道炎、盆腔炎、不育症、死产、早产及低出生体重儿、羊膜绒毛膜炎、 流产热和产后热［1］，有文献报道，U)u 是引起 NGU) 的重要病原体［2］，也是引起不孕 的重要原因［3］。由于支原体没有固定的细胞壁，因此对干扰细胞壁形成的 β内酰胺类 和头孢类天然耐药，而对抑制蛋白合成的抗生素敏感，如四环素类、大环内酯类 (ERY、AZI)和喹诺酮类 OFL、CIP 药物，TET 类抗生素能阻止氨酰基与核糖核酸结合，从 而阻碍肽链增长和蛋白质合成，对支原体有很好疗效。本文显示单项 U)u 感染者，TET 的 耐药率都在 10%以下，U)u+Mh 混合感染者，3 年中的耐药率显著上升，这可能与我院近 年使用该药物频繁有关。随着不规范的治疗和不合理使用抗生素，U)u 和 Mh 在抗生素的选 择压力下，通过某些基因如 DNA 促旋酶的突变，不断出现新的耐药株，而且不同地区使 用抗生素的频率不同，耐药率亦有所差异。结果显示，3 年中 U)u 单项感染患者中， DOT、JOS、TET、PRI 均维持在低耐药水平，喹诺酮类(OFL、CIP)和 ERY、AZI3 年耐药 率均持续在高水平，而阿奇霉素 3 年中耐药率呈明显上升。U)u+Mh 混合感染 3 年的耐药 率变化为：DOT、JOS、PRI 同 U)u 单项感染一致，维持在较低耐药水平，但喹诺酮类 OFL 和 CIP 的耐药率高达 70%以上，大环内酯类红霉素、阿奇霉素和克拉霉素也高达 64%～97%。原因可能与临床未能及时选用敏感药物及给药剂量不足、疗程不够，以致不 能彻底治愈，使不敏感药物，低浓度药物与支原体长期接触，诱导支原体耐药基因产生有