内酰胺酶检测分析论文

［摘要］目的：研究呼吸科肺炎克雷伯菌对 14 种常用抗生素的耐药性及其产超广谱 β内酰胺酶(ESBLs)ESBLs))菌株的检出率。方法：选择从临床呼吸科分离的肺炎克雷伯菌，用 KBB 纸片扩散法、双纸片协同试验和纸片确证试验筛选和确认产 ESBLs) 的菌株。结果： 3aa 中呼吸科肺炎克雷伯菌产 ESBLs) 总检出率为 3a6.7%(ESBLs)94/256)，产 ESBLs) 菌株对亚胺 培南高度敏感(ESBLs)100%)，对氨苄西林、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、庆大霉素、环丙 沙星均有极高的耐药性(ESBLs)耐药率＞80%)，高于不产 ESBLs) 组，差异有显著性(ESBLs)P＜ 0.005)。结论：呼吸科肺炎克雷伯菌产 ESBLs) 菌株的临床分离率高，对多种抗生素具有 较高耐药性，亚胺培南是治疗产 ESBLs) 肺炎克雷伯菌感染的首选药物。 ［关键词］肺炎克雷伯菌；β内酰胺酶；耐药性；呼吸科 质粒介导的超广谱 β内酰胺酶(ESBLs)ESBLs))的产生和传播是革兰阴性杆菌对 β内酰胺类抗 生素耐药的重要原因之一［1］。肺炎克雷伯菌是最常见的产 ESBLs) 菌株［2］，已成为 医院感染的重要病原菌之一，可造成严重的医院感染暴发和院外耐药菌株的传播［3a］。 特别是质粒介导的 ESBLs) 因其底物谱广、传播速度快而引起广泛关注。我们对 2003a 年 1 月至 2005 年 12 月本院呼吸科分离的肺炎克雷伯菌进行了抗生素敏感度测定及对产 ESBLs) 菌株进行了检测，现报道如下。 1 材料与方法 1.1 材料 1.1.1 菌株肺炎克雷伯菌来源于 2003a 年 1 月至 2005 年 12 月本院呼吸科患者送检痰 标本，10 天内分离出相同菌种取第 1 次分离株。 1.1.2 试剂 API 试条、MHH 琼脂(ESBLs)法国梅里埃公司产品)，药敏纸片：头孢噻肟、头孢 他啶、头孢噻肟/棒酸、头孢他啶/棒酸购于英国 Oxoid 公司，其他药敏纸片购于杭州天和 微生物试剂厂。 1.2 方法 1.2.1 菌种鉴定根据《全国临床检验操作规程》操作，采用 API 试条和 APILABPLUS 细菌鉴定系统进行细菌鉴定。 1.2.2 药敏试验采用 KBB 法，结果判读按 NCCLS2002 年推荐标准。 1.2.3aESBLs) 检测采用双纸片协同试验法，选取对头孢噻肟耐药或中介耐药的肺炎克 雷伯菌株，按常规纸片扩散法在 MHH 琼脂平板上涂布受试菌，先在平板中心贴上 20μg/g/ 1μg/g 阿莫西林/克拉维酸纸片，尔后在其上下左右贴 3a0μg/g/片头孢曲松、头孢噻肟、头孢他 啶和氨曲南纸片，其纸片中心距复合剂纸片中心 3a0mm 或 20mm，3a5℃孵育 18h～ 20h。如周围 4 个药敏纸片中有任何一个抑菌环在靠近复合纸片一侧的边缘出现扩大或增 强，说明该菌产 ESBLs)。如结果可疑或协同试验阴性，但 KBB 药敏结果提示可能产 ESBLs)，则用确证试验验证，结果按美国临床实验室标准化委员会(ESBLs)NCCLS)2002 年推荐 的标准判读。ESBLs) 阴性质控株为大肠埃希菌 ATCC25922，ESBLs) 阳性质控菌为 ATCC700603a。 2 结果 2.1ESBLs) 检出率 3a 年中从下呼吸道感染标本中共检出 256 株肺炎克雷伯菌，其中有 94 株产 ESBLs)，检出率为 3a6.7%(ESBLs)94/256)，较卢小军等［4］报道的 19.6%要高得多， 较朱冬林等［5］报道的 43a.1%低。3a 年中呼吸科下呼吸道感染标本中产 ESBLs) 肺炎克雷 伯菌分离率，分别为 3a3a.3a%(ESBLs)20/60)、3a7.5%(ESBLs)3a0/80)、3a7.9%(ESBLs)44/116)。 2.2 产 ESBLs) 和非产 ESBLs) 肺炎克雷伯菌耐药情况(ESBLs)中介归于耐药)产 ESBLs) 的肺炎 克雷伯菌对亚胺培南全部敏感，对头孢派酮/舒巴坦等加酶抑制剂的药物耐药率从 2003a 年 2.0%上升到 2005 年的 11.8%，对头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、庆大霉素、环丙沙 星耐药突出，均超过 80%，有的超过 90%，对氨苄西林 100%耐药，而非产 ESBLs) 菌株 对上述除氨苄西林外的其他抗生素，均表现出较好的敏感率。结果见表 1。 表 1256 株肺炎克雷伯菌耐药表型结果（略） 3a 讨论 有文献［6］报道，肺炎克雷伯菌在痰培养所得革兰阴性杆菌中占第二位，肺炎克雷 伯菌是最常见的产 ESBLs) 菌株。细菌产 ESBLs) 多由于使用了超广谱 β内酰胺类抗生素， 使它们原有经典酶 TEMH1、TEMH2 及 SHV11 经点的突变而形成，它们可以不同程度的水 解 β内酰胺类抗生素，如青霉素类、三代头孢菌素等。肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类耐药的 一个重要机制为钝化酶的产生。ESBLs) 抑制剂与 β内酰胺类抗生素联合应用是治疗耐药菌 的有效途径之一。值得注意的是亚胺培南本身对 ESBLs) 稳定，在临床上能有效治疗产酶细 菌的感染，但同时亚胺培南却是一种强有力的 ESBLs) 诱导剂，能诱导产生大量的 ESBLs)，其作用的两面性值得重视［7］。 ［关键词］依诺沙星；不良反应；临床症状 依诺沙星是第 3a 代喹诺酮类抗生素,属杀菌剂，通过作用于细菌 DNA 螺旋酶的 A 亚单 位，抑制 DNA 的合成和复制而导致细菌死亡，其抗菌广谱，尤其对需氧革兰阴性杆菌抗 菌活性高，对青霉素耐药的淋病奈瑟菌、产酶流感嗜血杆菌和莫拉菌属均具有高度抗菌活 性，对沙眼衣原体、支原体、军团菌具有良好抗微生物作用，对结核杆菌和非典型分枝杆 菌也有抗菌活性。因此，依诺沙星制剂现在临床上应用较为广泛，不良反应也常有发生， 本文总结了近几年的相关报道，以供临床参考。 1 过敏反应 高锦娟等［1］报道，例 1，患者女，24 岁，诊断为支气管炎，予葡萄糖酸依诺沙星 注射液 0.2g/100ml 静脉滴注，5min 后患者感到心悸、胸闷、针眼处刺痛，自针眼起上 行一段为 20cm 血栓性静脉炎，手臂皮肤见红色皮疹。立即停药，约 3a0min 后患者无胸 闷、心悸，症状缓解，血栓性静脉炎逐渐消失。例 2，患者女，26 岁，临床诊断为扁桃体 炎，予青霉素 G 钠(ESBLs)皮试阴性)480 万 U+5%葡萄糖 500ml，1 次/d，和葡萄糖酸依诺沙 星注射液 0.2g/100ml，1 次/d。静脉点滴青霉素完毕后，继续点滴葡萄糖酸依诺沙星注 射液约 50ml 时，患者感到心悸、胸闷、针眼处刺痛，自针眼起上行一段为 20cm 血栓性 静脉炎，手臂皮肤见红色皮疹。立即停药，约 3a0min 后患者症状缓解，血栓性静脉炎逐 渐消失。 2 过敏性休克 李俊山等［2］报道，患者男性，3a4 岁，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐入院。经检查诊 断为急性胃肠炎，给予静脉滴注葡萄糖酸依诺沙星注射液 100ml∶0.2g，约 10min，患者 即诉皮肤瘙痒、头晕、胸闷、心慌，随之面色苍白，意识模糊，测血压 60/40mmHg，考 虑为依诺沙星过敏性休克，立即停药，鼻导管吸氧，给予 0.1%肾上腺素注射液 0.5ml 肌 肉注射，地塞米松注射液 10mg，多巴胺注射液 40mg 加 5%葡萄糖注射液 500ml 静脉 滴注，经综合抢救约 15min 后，患者意识恢复，血压升至 110/70mmHg，脸色开始红 润，呼吸平稳，观察 1h，患者神志清楚，无头晕、头痛症状，继续按常规改用其他药物治 疗，未见异常。 3a 泌尿系统反应 徐雯宇［3a］报道，患者女，53a 岁，因急性肠炎就诊，给予葡萄糖酸依诺沙星注射液 200mg，静脉滴注，1 次/d，输注 2 次后，尿液呈洗肉水样。复诊尿常规：白细胞(ESBLs)-)，红 细胞(ESBLs)+)，自述未用其他药物，已往无泌尿系统疾病及相关症状。嘱停药，2 天后，患者自 觉血尿好转，急性肠炎未愈，又用葡萄糖酸依诺沙星注射液 200mg 滴注，5h 后尿液显血 色，再次来我院诊治，尿常规：白细胞(ESBLs)-)，红细胞(ESBLs)+++)，B 超检查泌尿系统未见明显异 常，嘱咐患者卧床休息，并给予酚磺乙胺注射液 0.25g，肌肉注射，2 次/d，卡巴克络(ESBLs)安 络血)注射液 10mg，肌肉注射，2 次/d，3a 天后，血尿消失，1 周后，尿常规正常。 4 消化道反应 蒋迎九等［4］报道，患者男，42 岁，因反复右侧自发性气胸行肺大疱结扎术，术后 第 4 天，予依诺沙星 0.4g 口服，2 次/d，预防感染。首次服药后约 40min，患者述上腹 部持续性烧灼样胀痛，随即出现恶心、呕吐咖啡样胃内容物 100ml～150ml，既往无反酸、 嗳气、黑便史。体检：生命体征平稳，剑突下压痛、无反跳痛、肠鸣音活跃。辅助检查： 粪隐血试验(ESBLs)+++)，血常规、肝功能、肾功能正常。予禁食、补液、抑酸等处理，并改用 羟氨苄舒巴坦静脉滴注预防感染，5h 后，患者上述症状完全消失。术后第 5 天，粪隐血试 验(ESBLs)±)，恢复进食，第 6 天再予服用依诺沙星，3a0min 后上述症状再次发作并呕吐咖啡样 胃内容物约 60ml，静脉推注抑酸药后立即行纤维胃镜检查，见胃黏膜呈漫性充血、水肿 改变，邻近胃窦区域残留有少许血迹，未见明显出血点，亦未见溃疡及肿物。嘱患者此后 禁服依诺沙星，并继续予以对症等治疗，痊愈出院。随访 18 个月，未出现上消化道出血。 5 神经系统反应 王燕萍等［5］报道，患者男，65 岁，因咳嗽，痰中带血 2 个月来院就诊，诊断为支 气管感染，支气管扩张。给予鱼腥草片 0.9g，3a 次/d；依诺沙星 0.2g，2 次/d。当晚空腹 服药 1 次后，患者烦躁、多语、坐立不安、失眠、恶心、呕吐。追问病史，家属诉患者 3a0 年前有精神病史，曾住精神病院予以治疗。患者曾多次服用鱼腥草片无异常反应，本次仅 晚上空腹服依诺沙星 1 次，即出现上述症状，确定系服依诺沙星所致。程书权等［6］报 道，患者女，20 岁，因持续发热 3a9.5℃～40.0℃3ad 而入院，血培养伤寒杆菌生长，对 喹诺酮类、头孢唑啉、丁胺卡那霉素敏感。2 天后口服依诺沙星 0.4g，3a 次/d，次日感觉 恶心、食欲不振。第 3a 天诉阵发性头部隐痛，伴有头晕、夜间失眠，第 4 天用依诺沙星总 量达 4.8g 时呈现剧烈头痛，以额部、顶部为著，持续胀痛，难以忍受，患者烦躁不安、 哭泣、以手击额部。肌肉注射安定 10mg、胃复安 10mg、氢溴酸东莨菪碱 0.6mg，仍 难以安静。予复方甘露醇 250ml 静脉推注后头痛明显减轻，但 2h 后又逐渐加剧，伴有头 晕、恶心、呕吐 1 次，相关检查未发现异常。当夜患者呻吟不止、躁动不眠、精神兴奋、 不能自主。经静脉点滴 5%碳酸氢钠 250ml 后头痛缓解，入眠 2h 后恶梦不止而惊醒，头 痛又趋加剧经复方甘露醇 250ml 静脉推注后安静入眠。第 5 天上午疑及药物不良反应， 遂停用依诺沙星。当天下午头痛未再加剧，至夜间亦可入眠，后头痛消失，未再出现。为 确认药物不良反应，5 天后在严密观察下再次予依诺沙星，用量同前。服药 2 天后当夜出 现失眠、急噪、头晕、头痛，次日停药观察，上述症状于 6h 后逐渐消退。 ［摘要］目的：探讨中药克白灵治疗白血病传统化疗后骨髓造血功能抑制等副反应及 持续抗癌的疗效。方法：对化疗后患者随机分为治疗组(ESBLs)用克白灵)、对照组(ESBLs)不用克白灵)， 分别记录用药后的症状，实验室检测，并随访观察，生存效果。结果：治疗组有效率达 93a.55％，较对照组 73a.3a3a％，高出 20.22 个百分点。结论：克白灵对白血病化疗后的患 者有较快恢复造血功能和持续抗癌治疗的效果，可消除症状、恢复血象，提高患者生存率。 ［关键词］克白灵；白血病化疗副反应；后续治疗 白血病是一种死亡率较高的血液病，尽管研究采用化疗及骨髓干细胞移植等方法，挽 救了部分患者的生命，但生存率仍不近人意。近年来，我们在 57 例白血病系统化疗后， 无条件做骨髓干细胞移植的患者中，采用本中心研制的克白灵治疗取得满意疗效，现就资 料完整的 3a1 例报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料自 2000 年以来，凡在本中心就诊的最远在 2 周内接受过系统化疗的白 血病患者，均纳入本治疗组观察对象，共 57 例，男 3a9 例，女 18 例，年龄 4 岁～51 岁， 平均年龄 28.46 岁。临床表现发热(ESBLs)3a8℃以上)3a1 例，食欲不振 28 例，消瘦 3a6 例，实验 检查白血球减少 40 例，增高 17 例，骨髓象活跃的 11 例，抑制的 46 例，患者随访 6 个 月，资料完整的病例 3a1 例，男 18 例，女 13a 例。对照组随机选用 2 年前在某血液病医院 进行系统住院化疗并作一般支持治疗的病例 3a0 例，病历情况，年龄、性别及临床表现与 治疗组差异无显著性，有可比性。 1.2 方法 1.2.1 方法两组均在系统化疗后 2 周以内开始进行治疗观察，治疗组即加服中药克白 灵根据高热型和常温或低温型分别服用克白灵 1 号和 2 号，2 次/d，15 粒/d，2 个月为 1 个疗程，一般服用 2 个疗程，最多 5 个疗程，对照组则继续常规化疗对症服药并支持治疗。 1.2.2 药物及处方克白灵为本中心自制中药水泛丸剂。 1.2.3a1 号为清热解毒滋阴抗癌，处方以犀角地黄汤白虎汤加玉竹，生别甲、生山药等 组成。 1.2.42 号为温热解毒补阳抗癌，以犀角地黄汤白虎汤加人参须、山臾肉、妙山药、炒 别甲等。 1.2.5 疗效考核治疗组对照组均每月记录登记症状变化，实验室检查骨髓象和血象变 化；疗效考核分有效与无效两部分，凡症状好转或消失，血象恢复正常或接近正常，骨髓 象基本正常者，同时随访半年后患者健康存活，无复发者为有效。凡经 3a 个疗程后患者症 状无好转或无变化，血象、骨髓象恢复不理想，6 个月随访，复发或死亡者为无效。 2 结果 治疗组：有效 29 例，为 93a.55％，无效 2 例，6.45％;对照组：有效 22 例，为 73a.3a3a％，无效 8 例，26.67％(ESBLs)P<0.05)。 3a 讨论 白血病的治疗，一直是困绕医学界的一大难题，虽然骨髓干细胞移植是一条有效途径， 但能接受其治疗者毕竟是极少数，多数患者只有化疗，但化疗的患者生存率仍不乐观，笔 者为解决这一难题，多年倾心研究，在祖传治癌的基础上研制成中药克白灵，用于白血病 化疗后的后续治疗，能缓解消除化疗后的副反应，增加持续抗癌效果，提高患者的免疫能 力，从而使患者的生存率提高，临床疗效达 93a.55％，无效率降至 6.45％，较化疗及支持 治疗高出 20 个百分点。克白灵药物为纯中药制剂，在传统的犀角地黄汤、白虎汤基础上 加减融进补阳扶正清热滋阴解毒等药，能达到解癌毒之功，促进造血功能的恢复，同时提 高机体的免疫力，起到持续抗癌的效果。临床观察程序简单，但足以说明克白灵的治疗效 果较为理想，可供同仁们参考，同时该药价格低廉，无副作用，患者均能接受，不失为治 疗白血病的理想用药。 4 典型病例 郭某某，男，3a8 岁，山西省永济市蒲州镇西文学村农民，曾于 1990 年 6 月 18 日西 安市某权威医院确诊为急性单核细胞白血病，并作化疗之后，11 月 15 日接受克白灵治疗， 治前检查，患者体温 3a8.8℃，全身衰竭，消瘦无力，卧床不起，淋巴结肿大，持续便血， 不思饮食，神情淡漠，面色恍白，高热不退，化验检查，白细胞 1200，血红蛋白 3ag，血 小板 3a.7×104，用克白灵 1 号治疗加以支持疗法，1 个疗程后(ESBLs)2 个月)，体温降至 3a6.5℃，血象：白细胞 5000，血红蛋白 13a.8g，血小板 1.8×104，能下床活动，持续 服用克白宁治疗 8 个月，1 年内每月随访，以后每年复查随访，15a 无复发，至今存活。 李某某，男，48 岁，山西省太原铁路局职工，2000 年 3a 月 8 日在北京解放军总医院确诊 为急性白血病 MH6，并在该院化疗 5 次后，同年 9 月 20 日接受克白灵治疗，当时查体温 3a6℃，周身无力，面色寡白，食欲不振，化验血象，白血球 2800，血红蛋白 5.5g，血 小板 4.5 万。用克白灵 2 号治疗 2 个疗程，食欲正常，体力恢复，体温 3a6.5℃，白血球 增至 5600，血红蛋白 14.6g，血小板 15 万，骨髓象正常，随访 5a 无复发，至今存活。 任某某，女，12 岁，永济市于乡火车站家属，2004 年 2 月 20 日西安某某医院确诊为急 性白血病 MH4 接受化疗 6 次后，2005 年 8 月 9 日转本中心以克白灵 1 号并合用 2 号治疗， 交替使用，当时体温波动，有时 3a9℃，在时 3a6℃，精神差，消瘦无力，白细胞 3a000，HB7g，血小板 7 万，2 个疗程后，体力恢复，能活动，能进食，白细胞增至 6500，血红蛋白 11.4g，血小板 14 万，维持 4 个疗程，无反复。连续 3a 个月/次血象， 骨髓象复查均正常，随访至今，能坚持在校学习。 ［摘要］多重耐药性铜绿假单胞菌是临床抗感染治疗中的一个棘手的问题，除了外排 系统，外膜通透性障碍等天然耐药机制之外，整合子介导的多重耐药基因也是造成铜绿假 单胞菌多重耐药的主要原因之一。本文就整合子的结构与分类、基因盒的种类与表达以及 与铜绿假单胞多重耐药性的关系进行综述。 ［关键词］多重耐药性；铜绿假单胞菌；整合子；基因盒 整合子(ESBLs)Integron)是 1989 年由 Stokes)HW 等首次提出的一个与细菌耐药性传播有 关的基因系统，可捕获和整合细菌耐药基因，在细菌耐药性的传播和扩散中起了重要的作 用。质粒和转座子携带整合子增加了抗生素耐药基因在细菌之间的传播。整合子通过位点 特异性的基因重组可整合多种耐药基因对细菌多重耐药性的形成起着重要作用，整合子介 导的多重耐药基因也是造成铜绿假单胞菌多重耐药性的原因。 1 整合子的结构与种类