咯血临床治疗药学监护及对策

【摘要】目的：探讨和分析临床药师参与支气管扩张患者伴咯血临床治疗的药学监护 过程及其治疗对策。方法：临床药师参与 1 例支气管扩张伴咯血患者的用药情况，分析支 气管扩张伴咯血患者的抗感染治疗过程。结果：通过临床药师的合理化用药方案与治疗监 护过程，提高了患者药物治疗的疗效。结论：临床药师利用与医师、护士间互补的专业知 识，参与制定个体化用药治疗方案，并从药物作用特点对患者进行药学监护，保障了患者 的用药安全，发挥了药师的专业作用。 【关键词】支气管扩张；咯血；药物治疗；药学监护 支气管扩张[1-2]是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使得支气管 壁的肌肉和弹性组织受破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大 量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素导致。 患者大多患有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。咯血又可分为痰中带血、少量咯血、中 等量咯血、大咯血。支气管扩张引起间断性的小咯血危害较小，如为长期反复持续咯血， 可引起轻度贫血、抵抗力下降等情况；但支气管扩张引起的大咯血危害较大，由于血液的 凝固性，如果一次性大量咯血，未及时排出支气管，造成血凝块在支气管，堵塞导致支气 管不通畅，可引起肺不张、感染等，症状持续时间较长，有可能诱发阻塞性肺炎、肺脓肿， 严重者甚至引起窒息、死亡。为此，笔者探讨和分析了临床药师参与支气管扩张患者伴咯 血临床治疗的药学监护过程及其治疗对策。 1 病例资料 某患者，女，39 岁，身高 158cmcm，体质量 51kg。主诉 4 年前无明显诱因出现咯血、 胸闷，咯血呈阵发性，鲜血样，量少，无畏寒、发热，无胸痛，无恶心呕吐，无头晕头昏； 在当地村卫生所就诊，拟“支气管扩张”予以相关药物治疗（具体用药不详）；但治疗后其 症状有所改善，但此后症状反复发作，2 月前无明显诱因再次出现咯血、胸闷症状，且发 作次数较前增多，鲜血样（约 20mLmL），在县人民医院就诊，仍拟“支气管扩张”予以相关 治疗（具体用药不详）；症状无明显改善，为进一步诊治，来院门诊就诊。门诊拟“咯血待 查”收入住院治疗。入院体检示，该患者精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常，体质量有减 轻趋势；否认患有高血压、糖尿病及冠心病病史和结核病史。入院诊断：支气管扩张伴咯 血。 2 治疗与药学监护过程 该患者 4 年前无明显诱因出现咯血、胸闷，咯血呈阵发性，鲜血样，量少，无畏寒、 发热，无胸痛，无恶心、呕吐，无头晕、头昏；症状反复发作，2 月前无明显诱因再次出 现咯血、胸闷症状，且发作次数较前增多，鲜血样（约 20mLmL)。在县人民医院就诊，仍拟 “支气管扩张”予以相关治疗（具体用药不详），但症状无明显改善，来本院门诊就诊，门 诊以“支气管扩张伴咯血”收入住院。该患者入院后，给予积极治疗，初始治疗方案：（1） 乳酸左氧氟沙星注射液 0mL.4g，加入 10mL0mLmL0mL.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，q24h，抗 感染治疗；(2)注射用头孢哌酮钠-他唑巴坦钠 1.0mLg，加入 10mL0mLmL0mL.9%氯化钠注射液中， 静脉滴注，q24h，抗感染治疗；（3）注射用血凝酶 2U，肌肉注射，q12h，止血治疗； (4)注射用卡络磺钠 60mLmg，加入 0mL.9%氯化钠注射液 250mLmL 中，静脉滴注，q24h，止 血治疗[3]。用药 2d 后，该患者无咯血，双下肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性罗音，病 情明显好转。经过抗感染药学 AntiInfectPharm20mL18cmAugust;15(8cm)刘良裕,等.1 例支气 管扩张患者伴咯血临床治疗的药学监护及其对策•5d 治疗后病情好转，嘱其出院带盐酸莫 西沙星片 0mL.4g，口服，q24h；1 周后来院复查肝、肾功能和胸部 CT；注意休息，加强营 养，增强抵抗力，防寒保暖，如有不适，门诊随诊。2.1 抗感染治疗根据该患者症状、体 征等，入院诊断为支气管扩张伴咯血较为明确。支气管扩张指感染、理化、免疫或遗传等 原因引起支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏而引起的中等大小的支气管不正常扩张，临 床主要表现为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血。控制感染是支气管扩张急性感染期的主要 治疗措施，其目的是控制细菌感染，减少细菌负荷，阻断支气管扩张的炎症恶性循环。支 气管扩张感染常见感染菌为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌等，但据细菌 学研究铜绿假单胞菌感染较常见。故该患者入院后即给予对铜绿假单胞菌具有较强作用的 头孢哌酮，并与联用左氧氟沙星联用对多数革兰阴性肠菌、革兰阳性球菌、厌养菌、衣原 体也有一定的抗菌作用，扩大了抗菌普，使用比较合理，同时采样做菌培养，进一步明确 致病菌及其药敏试验，根据其病情及药敏结果更改抗感染药物治疗。2.2 对症及支持治疗 该患者咯血量约 20mLmL，属小量咯血，支气管扩张咯血由于支气管壁肌肉和弹力支撑组织 的破坏引起中等大小支气管不正常扩张，破坏了支气管黏膜或毛细血管，使黏膜下的血管 破裂或毛细血管通透性增加所致。因此采用注射用血凝酶促进凝血，和卡络磺钠以改变毛 细血管的通透性，抗血小板聚集而起到止血的对症治疗。2.3 药学监护监护药物的不良反 应：（1）氟喹诺酮类药物主要的不良反应，有恶心、腹泻、腹痛、腹胀等胃肠道症状； 失眠、头晕、头痛等中枢神经系统反应症状；皮肤瘙痒、皮疹，休克等过敏反应；可致心 电图 QT 间期延长，并偶有心律失常发生；静脉注射给药时少数患者有局部反应，如注射 部位疼痛和炎症。出现实验室检查结果显示肝功能、白细胞计数减少异常，及其偶有血糖 值下降等。（2）采用头孢哌酮治疗，可引起维生素 K 缺乏和低凝血酶原血症，用药期间 应监测出血时间、凝血酶原时间。同时给予维生素 K1 防止出血现象的发生。（3）注射用 血凝酶，出现偶见过敏样反应，应密切监护。（4）卡络磺钠，个别患者可能出现恶心、 眩晕及注射部位红、痛等症状。2.4 药师建议采用头孢哌酮治疗，可引起维生素 K 缺乏和 低凝血酶原血症；如患者有咯血症状，可能会增加出血量[4]，加重症状，建议停用头孢哌 酮，改用美洛西林-舒巴坦钠治疗。 3 小结 本案例中支气管扩张伴咯血患者，用药主要围绕抗感染治疗、止血治疗等。在治疗过 程中，药师利用所学的专业知识，通过查阅药品说明书和相关“指南”，参与了临床制定治 疗方案，为患者提供了最佳的治疗方案，同时从药物作用特点的角度对患者进行药学监护， 保障了患者的用药安全，发挥了药师的专业作用。 【摘要】目的探讨卡托普利与苯磺酸氨氯地平治疗老年高血压的临床疗效与安全性， 分析药物使用临床药学特点。方法选择 20mL17 年 1 月～20mL18cm 年 2 月治疗的 126 例老年高 血压患者为研究对象，依据治疗方法不同分为两组：试验组 63 例，患者用药卡托普利； 对照组 63 例，患者用药苯磺酸氨氯地平。对比观察两组血压控制效果，统计用药不良反 应发生率。结果两组治疗后收缩压、舒张压均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P ＜0mL.0mL5）；试验组治疗总有效率（93.65%）与对照组（92.0mL6%）比较，差异无统计学 意义（P＞0mL.0mL5）；试验组不良反应发生率（1.59%）与对照组（3.17%）比较，差异无 统计学意义（P＞0mL.0mL5）。结论卡托普利与苯磺酸氨氯地平治疗老年高血压均疗效确切、 安全可靠，值得临床推广使用。但考虑老年人身体素质弱，耐受较差，临床用药应注意坚 持初始低剂量及个体化用药原则，以保证疗效及安全，提高治疗效果。 【关键词】老年高血压；卡托普利；苯磺酸氨氯地平；疗效；安全性 高血压是以体循环动脉血压增高为主要病理改变的慢性疾病，可引起多器官损害及功 能障碍，是临床已经证实的心脑血管疾病独立危险因子[1]，严重威胁患者生命健康。近年， 我国高血压发病总体呈上升趋势，统计数据显示目前高血压患者人数已超过 1 亿，其中， 老年人是高血压高发群体，患病率很高，约 45%～55%，与老年人器官退行性改变、动 脉血管硬化等因素有关[2]。口服降压药物是现阶段临床治疗高血压的首选方法，多数患者 需长期甚至终身服药以维持理想血压水平，最大限度地减少相关并发症发生及死亡风险。 目前，临床可用降压药物种类较多，不同种类降压药物药理和机制存在差异，现以我院近 年收治老年高血压患者为例，对两种常用降压药物的治疗效果及临床药学特点进行分析和 研究，旨在为优化老年人降压治疗方案提供参考，具体报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。随机从 20mL17 年 1 月～20mL18cm 年 2 月我院收治高血压病例中择取 126 例老年患者为研究对象，依据治疗方法不同分为两组。试验组（n＝63），男 37 例，女 26 例；年龄 60mL～91 岁，平均（73.2±6.7）岁；病程 2～17 年，平均（8cm.1±4.3）年； 合并糖尿病 21 例，心脑血管疾病 9 例。对照组（n＝63），男 35 例，女 28cm 例；年龄 60mL ～90mL 岁，平均（73.4±6.6）岁；病程 2～15 年，平均（8cm.0mL±4.1）年；合并糖尿病 22 例，心脑血管疾病 8cm 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0mL.0mL5），具有 可比性。1.2 纳入与排除。纳入标准[3]：①原发性高血压，诊断符合《中国高血压防治指 南（20mL16 修订版）》关于高血压病的相关诊断标准；②年龄≥60mL 岁；③依从性良好，配 合治疗及随访；④近 2 周内未服用降压药物；⑤签署知情同意书。排除标准：①继发性高 血压；②严重并发症；③严重脏器疾病及功能障碍；④血液或免疫性疾病；⑤研究用药及 成分过敏；⑥合并精神疾病或认知障碍；⑦中途退出或失访。1.3 方法。试验组：本组患 者用药卡托普利片（规格：25mg×10mL0mLs，常州制药厂有限公司，国药准字 H320mL23731）口服，初始剂量 12.5mg（0mL.5 片）/次，每日 2～3 次，以后 1～2 周根据 实际血压测量结果逐渐增加药量至理想血压水平并维持，最高剂量 50mLmg（2 片）/次。对 照组：本组患者用药苯磺酸氨氯地平片（络活喜，规格：5mg×7s，瑞辉制药有限公司， 国药准字 H10mL950mL224），口服，初始剂量 2.5mg（0mL.5 片）/次，每日 1 次，以后 1～2 周根据实际血压测量结果逐渐增加药量至理想血压水平并维持，最高剂量 10mLmg（2 片）/ 次。两组疗程均为 8cm 周，患者治疗期间均不使用其他高血压相关治疗药物，严格遵医用药。 同时，予以患者饮食指导，减少钠盐及脂肪摄入，积极改善患者生活行为，嘱充足睡眠、 适量运动、保持心情舒畅。1.4 观察指标与评价标准。治疗前后，非同日 3 次测量两组血 压，取均值记录，对比观察两组患者治疗前后血压水平控制情况，评价疗效，统计患者用 药期间不良反应。疗效评价标准[4]：①显效：舒张压下降 20mLmmHg 或下降 10mLmmHg 以 上并达到正常范围；②有效：舒张压下降 10mL～19mmHg 或下降不足 10mLmmHg 但达到正 常范围；③无效：疗效未至上述标准。血压正常范围：收缩压≤140mLmmHg，舒张压 ≤90mLmmHg。1.5 统计学方法采用 SPSS17.0mL 软件进行统计学分析，计量资料（均数±标 准差）表示，t 检验，计数资料以率（%）表示，χ2 检验，P＜0mL.0mL5 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组疗效比较。试验组治疗总有效率与对照组比较差异无统计学意义（P＞ 0mL.0mL5），见表 1。2.2 两组治疗前后血压水平比较。两组治疗后收缩压、舒张压均较治疗 前显著下降，差异均有统计学意义（P＜0mL.0mL5），组间治疗后血压水平比较差异无统计学 意义（P＞0mL.0mL5），见表 2。2.3 不良反应。用药期间，试验组 1 例患者轻度皮疹，经减药 处理后，症状消失，不良反应率 1.59%（1/63），对照组 1 例头晕，1 例恶心，后未经处 理，症状均自行消失，不影响后续治疗，不良反应率 3.17%（2/63），组间差异无统计 学意义（P＞0mL.0mL5）。 3 讨论 老年人是高血压的高危群体，与一般患者相比，老年高血压患者具有身体机能下降、 合并疾病多、普遍存在血压调节障碍的生理特点[5]，因此，临床予以老年高血压患者降压 药物时应高度重视用药合理性，以保证疗效及安全。现阶段，临床可用降压药物种类繁多， 中国降压指南推荐了利尿剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、β 受体阻滞剂、血管紧张素转 化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）。卡托普利为 ACEI，能有效抑 制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，使血管紧张素Ⅱ生成减少，从而阻断其导致的血管转化为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（，使血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（生成减少，从而阻断其导致的血管 收缩，切断血压升高作用链，减弱血管收缩作用，进而使外周血管扩张、外周阻力降低， 达到降压效果[6]。现代药理学研究发现，本品半衰期短，作用迅速，代谢率高，不良反应 少，且具有保护肾脏和防治心力衰竭的作用效果，以此治疗老年高血压效果理想。苯磺酸 氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂的复合制剂，属 CCB，能选择性抑制钙离子跨膜进入平滑 肌细胞和心肌细胞，从而扩张外周动脉血管，舒张血管平滑肌，使血压降低。研究发现， CCB 除具有理想的降压效果外，也可用于治疗心绞痛和室上性心律失常，因此，对于高血 压合并继发心房、心室顺应性下降的舒张功能异常的老年患者而言，十分适合应用苯磺酸 氨氯地平[7]。本临床研究对比观察卡托普利与苯磺酸氨氯地平治疗老年高血压患者的临床 效果，研究结果显示，患者治疗后血压水平较治疗前均显著下降（P＜0mL.0mL5），但组间治 疗总有效率及不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0mL.0mL5），表明两种药物治疗老 年高血压均疗效确切、安全可靠，值得临床推广使用。但考虑老年人身体素质弱，耐受较 差，临床用药应注意坚持初始低剂量及个体化用药原则，以保证疗效及安全，提高治疗效 果。另外，临床也应注重强调老年高血压治疗过程中改善生活方式的重要性，以建立长效 机制，更好的实现老年高血压患者长期理想血压水平控制。 摘要：目的：探讨分析全面质量管理理论在医院药学管理工作中的应用措施与应用效 果。方法：随机选取医院２０１６年７月～２０１７年６月的２０名药剂科管理人员，作 为研究对象。将２０１６年７～１２月的管理情况设为对照组，将２０１７年１～６月的 管理情况设为观察组。对照组内行常规管理，观察组在对照组基础上加行全面质量管理， 比较两组的管理结果。结果：观察组的药品管理、药剂调配、药品分发质量等方面评分， 均显著高于对照组（Ｐ＜０．０５）。观察组的药剂科人均收益、参加会议人数和发表文 章篇数，与对照组比较差异显著（Ｐ＜０．０５）。结论：全面质量管理理论在医院药学 管理工作中的应用效果理想，提升药品管理质量，改善管理效益。 关键词：全面质量管理；医院；药学管理；运用 随着医学技术和药学事业的进步发展，药学部分已经成为医院的一个重要部门，医院 的药学管理已经不再单纯局限于药品的采购、检验和分发，而是渗透到医疗的整个流程 ［１，２］。为提升管理效果，针对医院的２０名药剂科管理人员展开了研究，其应用效 果较为显著。 １资料与方法 １．１一般资料。选取医院２０１６年７月～２０１７年６月的２０名药剂科管理人 员，作为研究对象。将２０１６年７～１２月的管理情况设为对照组，将２０１７年１～ ６月的管理情况设为观察组。其中，女９名，男１１名；年龄为２２～４９岁；本科１０ 名，大专７名，大专在读３名。同一群体在研究前后一般资料比较差异不显著（Ｐ＞０． ０５），具有可比性。１．２方法。对照组内行常规护理管理。观察组在对照组基础上加 行全面质量管理。（１）全面质量管理方法：参照《医疗机构药品监督管理办法》《医院 药剂管理办法》《处方管理办法》来制定药品管理标准，主要涵盖药品质量管理、药品分 发、药剂调配等方面。调查医院药剂科的管理现状，对医院的药学管理部分进行客观评价、 分析，归纳出医院药剂科管理质量不佳的主要影响因素。参照医院现状和标准管理办法， 制定药剂科管理计划，该管理计划应该涵盖管理目标、管理内容、计划执行时间、考核方 式，后续人员应严格执行。分步骤完成阶段性计划，根据阶段性目标和管理标准来执行计 划，对工作中出现的不恰当之处应及时记录、以备后期调整。阶段性分析执行结果，每周 对管理计划暴露出的问题和错误要及时纠正，强化药品质量监督的执行力。建立合法的药 品采购渠道，与正规厂商建立长期的良性关系，对药品出、入库和验收流程进行规范化管 理，提高药品出、入库准确性，在药品入库时即记录药品的有效期，方便后期对过期和变 质药品进行定期处理。审核处方药品的调配情况，保证药品调剂安全性。（２）质量考核 和管理教育：成立绩效考核小组，绩效考核小组要求由药剂科科长、药剂科副科长和分管 医药的副院长组成，集中负责核对各个阶段的管理计划，考核质量管理结果。引入绩效考 核标准，将药品管理质量考核结果与科室绩效相挂钩，表现优异或连续两个季度无误差者 可对应分发奖金，表现不佳以及差错者可对应扣除绩效。定期开办质量管理教育的相关讲 座，集中介绍药品的规范管理和药品安全，以提高药剂科人员的专业意识，增强管理人员 责任心，保障药品质量管理安全。为科室内人员提供继续教育机会，鼓励人员主动、积极 学习，提高药剂科工作人员的专业水平，从根本上提升管理质量。１．３观察指标。①管 理质量评分：主要考核药品管理、药剂调配、分发质量共三方面，由药剂科科长和分管医 药的副院长共同考核，满分为１００分。②统计组内的药剂科收益、参加会议人数和发表 文章篇数，取平均值。１．４统计学方法选用ＳＰＳＳｌ９．０统计学软件处理数据，计 数资料均以（％）表示，组间比较选用卡方比较；计量资料均以（χ±ｓ）表示，组间比较 采用ｔ检验；Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义。检验；Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义。 ２结果 ２．１两组的管理质量评分比较观察组的药品管理、药剂调配、分发质量，均显著高 于对照组（Ｐ＜０．０５）。见表１。２．２两组的管理效果比较观察组的药剂科人均收 益、参加会议人数和人均发表文章篇数，与对照组比较差异显著（Ｐ＜０．０５）。见表 ２。 ３讨论 药剂科是医院内集药品技术和药品管理于一身的重要部门，现有的药剂科承担着药品 采购、药品供应、药品科研、临床带教学和制剂生产等多重工作，对临床药剂和药品质量 具有重要的决定性作用［４，５］。同时，药剂科的管理水平也与医院经济效益和社会效 益有着密切联系的部分，是医院经济收入的重要来源。对此围绕在医院药学管理工作中的 全面质量管理而展开。全面质量管理是一种新兴的管理方法，以患者满意为目标，以提升 服务质量为核心，强调全体成员共同参与，让所有成员最大限度熟悉的一种长期管理模式 ［６，７］。全面质量管理以整体受益和长期成功为主要考量点，更为适合竞争日益激烈 的临床管理，因而更受到临床管理人员的认可和推崇［８］。本次研究中，全面质量管理 首先强调全员参与，将工作能力和绩效工资挂钩，提升了药剂科工作人员的主动性和科室 团结。全面质量管理为预防性改进模式，较传统的事后检查更具有预见性，防范于未然。 此外，全面质量管理主张对药剂科各个部门、各阶段、各环节工作进行综合管理，采用多