医院临床药学模式探索

摘要：医院临床药学对于医院合理用药等有着重要的意义，因此在临床药学服务工作 过程中，不断对其现有的模式进行分析和改进，将对于临床工作的促进和规范具有十分重 要的价值。本文针对医院临床药学服务模式的现状和实际情况等进行了分析，并逐一做出 综述。 关键词：医院；临床；药学模式 医院相关工作能否顺利和良好的开展，对于患者的就医均会产生不同程度的影响，同 时在一定程度上影响患者的治疗效果；而临床药学则在合理用药的过程中发挥着重要的价 值，临床药学体制的完善和药师专业水平的高低均与其存在密切关系。我们通过对临床医 学模式的相关情况进行探讨，发现其中问题并分析其合理化处理方法，目的在于为临床相 关工作提供参考，本次综述的详细情况如下： 1 医院临床药学模式的工作内容 1.1 负责对药物的信息进行收集。临床药学的实际工作即药师在工作的过程中，利用 自身知识对于药方的相关信息进行观察和分析，评价其是否具有可行性，同时在收集相关 用药信息的同时为安全用药提供保障；另一方面即观察药物的相关信息，包括性状、外观 等，减少不安全药物在临床中的使用。 1.2 参与部分合理用药的会诊。部分药师由于从业时间相对较长，对于临床相关药物 的使用方法和性能等均比较熟悉，在部分药物针对何种病情进行使用的过程中，可以由药 师参与进来，对于临床制定的治疗和干预方法给出用药的合理化建议，以期提高治疗方法 的可行性；同时对于药物的相关使用方法和用药禁忌等进行交流，提前制定相关的不良反 应处理预案，从而在对患者进行用药的过程中，密切进行检测，提高用药的效果，减少不 良反应的发生[1]。 2 医院临床药学模式的重要性 2.1 保证用药的合理性。医院临床药学模式的实行，使得药师能够充分参与到药物使 用方案的制定当中去，对于药物的不良反应情况，以及药物的用药注意事项等进行充分分 析，避免出现药物混用，引起不必要的不良反应和危险事件，提高了用药的合理性。 2.2 减少用药相关纠纷的发生。在临床进行用药的过程中，如果出现用药错误或失误 等现象，极其容易引起患者治疗效果的降低，同时对于部分患者的恢复产生严重影响，严 重者影响生命健康，因此很有可能发生医患纠纷等情况；而临床药学模式的实施，可以使 得药师起到一定的监督作用，在保证用药合理的情况下，尽可能减少失误等现象的发生， 从而有效避免用药不当的相关纠纷。 2.3 从一定程度上提高治疗效果。药物的使用，对于患者而言，具有十分重要的意义， 部分药物的妥善使用，可以对患者的治疗起到相对积极的作用，另外临床药学模式的实行， 使得药物的使用能够针对患者的个体化差异制定相应的用药方法，为临床的良好用药进一 步起到推动作用，从而在一定程度上提高患者的治疗效果[2]。 3 医院临床药学模式的现状 医院临床药学模式在实行的过程中，仍然存在较多的弊端和不足，我们现在对其现状 逐一进行分析和探讨。 3.1 社会对于药学的认知不足。在医院实际开展治疗工作的过程当中，往往是医生根 据患者的临床情况进行治疗方法的制定，同时给于其对应的治疗药物，而忽略了药学方面 对于药物的分析，和相对对患者疾病用药的建议，该方面情况的出现则主要是因为社会整 体对于药学的认知比较缺乏。 3.2 药师的工作局限性明显。药师在实际进行工作的过程中，是利用本身的知识对合 理用药方案进行建议，同时便于提高用药治疗的效果，但是由于很多医院在实际工作开展 的过程中，药物的配备存在不足，患者不在院内进行药物的领取，也导致药师工作受到局 限，不能对于药物的使用反馈情况做一及时了解，因而限制医院的整体发展。 3.3 药学专业人才的培养缺乏。在药学相关专业进行人才培养的过程中，多是在医学 专业方面选择合适的人才进行药物岗位的任职，其工作的专业性仍然存在一定缺乏，而该 问题的核心仍然在于药学专业人才培养的模式方面[3]。 4 关于医院临床药学模式现状的建议 针对医院临床药学模式现状进行充分分析后，我们则建议应该从全方面展开临床药学 工作。 4.1 加大药学相关方面的推广。针对药学方面的相关问题，在患者进行就诊或医院整 体工作开展的过程中，应该着重考虑，加大对于药学相关方面的推广，同时通过不同的途 径使得全民提高对于药学相关方面的认知，从而利于药学相关工作的开展。 4.2 完善医院工作和药学工作。在医院相关工作进行开展的过程中，坚持将患者作为 中心，完善医院治疗和配药等环节的疏漏，为药学工作的实行提供良好的基础上，同时在 药学工作为基础的工作上，提高临床对于相关病情的治疗效果，也使得药学工作在实践的 过程中不断得以进步，从而推动其发展。 4.3 提倡药学专业人才的培养。在进行相关人才培养的过程中，对于偏向对药学的方 面，注重其相关实践的操作，通过不断实战化练习，加强人才的专业性，从而为临床的相 关岗位培养更多合格的人才。同时临床在选用相关方面素质的人才时，一旦录用可以通过 持续的培养和教育，不断提高其在临床工作中的专业性，从而在临床药学工作开展的过程 中，更好的服务于相关工作当中去[4]。 5 结论 在针对于医院临床药学模式进行探讨的过程中发现，通过药物服务的合理开展，对于 临床治疗工作的顺利进行具有一定的辅助作用，同时提高临床治疗用药的合理性，对于治 疗效果的改善具有一定的积极作用。减少在合理用药方面出现的疏漏，以期药物的治疗效 果能够充分得以发挥，帮助患者改善其预后；从而有效减少医患纠纷的发生，为临床医学 的可持续化发展推波助澜。因而针对医院临床药学模式的现状，必须引起相应的重视，以 期通过合理的方法不断进行改善，完善临床相关工作的进行，促进医药学的可持续化发展， 推动我国医疗事业的进步。 医院在经营过程中必须做好各项管理工作，药房是医院重要部门，与医院综合服务质 量有显著的关联[1]。良好的药房管理能够有效提高医院服务质量，特别是随着人们生活质 量的提高，对医院服务水平要求越来越高，所以医院必须加强药房管理，并有效提高药房 药服务质量，提高医院综合竞争力，针对目前医院药房管理提出改进服务质量的措施[2]。 本次研究主要分析 2016 年 3 月～2017 年 5 月我院药房管理和药房服务质量。 1 资料和方法 1.1 临床资料：本次研究主要对象为 2016 年 3 月～2017 年 5 月我院门诊患者 2400 例，男性 1300 例，女性 1100 例，年龄 10～75 岁，平均年龄（50.26±3.45）岁；所 有工作人员基本资料相比没有明显的差异，P>0.05。可以实施比较。1.2 方法：对我院 2016 年 3 月～2017 年 5 月药房工作管理情况进行调查分析，发现我院药房对患者进行 药学服务过程中存在以下几个方面的问题：药房工作人员整体技术水平不高，很难胜任药 品分类、配方、划价等工作；其次，药房工作人员服务质量不高，对患者需求了解不够深 入，很难为患者提供高质量的药学服务；药房信息化水平较低，导致工作效率低下。针对 这些情况我院药房管理处开展药学服务质量管理工作，方法如下：1.2.1 技能培训：我院 药房管理必须结合具体情况定期组织药房工作人员实施专业知识和技能培训，并组织有经 验的专家实施培训，提高工作人员专业技能。同时定期对工作人员进行考核，将考核结果 纳入年终奖考评指标，提高业务水平。1.2.2 完善药房工作人员服务理念：必须培养药房 工作人员服务意识和责任意识，树立以“患者为中心”的服务理念，为患者提供专业药学服 务，同时关注用药方式和剂量是否合理；耐心解答患者提出的疑问，加强对患者的人文关 怀，提高服务质量。1.2.3 提高药房信息化水平：在信息技术高度发展的今天，药房管理 也必须跟上时代的步伐，利用网络资源对药房实施信息化管理，并将药品价格、存储环境、 使用方法和注意事项公布到网上，实现医疗资源共享。药房信息化管理不仅能够提高药房 工作效率，而且能够有效提高药品信息准确性，减少用药失误。1.3 满意度评价：本次研 究中，我院采用自制调查表对工作人员服务满意度进行研究，满分 100 分。非常满意，评 分≥90 分；满意：评分 70～89 分；不满意：评分＜70 分；总满意率=（非常满意+满 意）/总例数×100％。1.4 统计学方法：本次研究所有数据分析采用软件 SPSS.20 处理， 计数资料用“％”表示，用 X2 检验。P<0.05，差异具有统计学意义。 2 结果 我院药房管理处开展药学服务管理工作前，患者对药房药学服务满意情况：856 例非 常满意，976 例满意，568 例不满意，总满意度为 76.3％；药学服务管理工作后，患者 对药房药学服务满意情况：1423 例非常满意，941 例满意，36 例不满意，总满意度为 98.5％；可见，药学服务管理工作后患者服务满意度明显高于药学服务管理工作前， P<0.05，差异有统计学意义，详见表 1。表 1 药学服务管理工作实施前后患者服务满意度 比较（n/％） 3 讨论 医院药房是实施处方调配、药物发放的主要场所，同时也是医院重要部门，所以医院 必须加强药房药学服务质量管理，提高药房管理效率和服务质量，促进患者就医质量的提 高[3]。目前，医院药房正在不断完善和转型，医院管理中必须以患者为中心，并建立科学 药房管理制度，加强药房管理工作中药学服务管理，对药房工作人员实施技能培训，使医 院药剂师树立良好的从业态度，增强责任感，发现问题及时处理[4]。并设立药物储存窗口， 安排合适的药剂师接受患者及其家属对药品信息的咨询，提醒患者服药注意事项，从而使 药物使用更加安全、经济、合理，保证用药安全性。其次要实施药房信息化管理，建立医 院网络管理系统，医师将处方通过电子单据的形式发给药房，药品的调配经其确认后发药， 患者依据收费票据到药房取药，药师依据配方给药，实现发药、退药、领药、价格查询、 医嘱等一体化，保证用药安全，同时提高医院药房管理效率[5]。另外，积极开展药学咨询， 同时将药物的用法用量、用药注意事项、药物储存方法等详细给患者及其家属介绍，并通 过药物咨询的方式，提高患者和医师对药品认识和了解，从而有效提高临床合理用药水平， 促进药学服务质量的提高。本次研究结果显示，药学服务管理工作前患者满意度为 76.3％ 明显低于管理工作后 98.5％的服务满意度，提示医院药房管理中药学服务管理工作的实施 能够有效促进药房管理工作效率的提高，同时促进药房服务水平的提高，促进患者服务满 意度的提高。 ICU 的感染患者往往病情严重且变化多样，由于病原学的延迟确认、药物的药效学和 药动学（PK/PD）、耐药菌的检出等原因使治疗变得复杂。笔者对临床 1 例难治性泌尿系 合并血流感染患者实施抗感染药学监护，助益了患者的治疗转归，获得并强化了药师在外 科抗感染药物治疗方面的知识和经验。 1 病例简介 患者女性，81 岁，80kg，哈萨克族，于入院第 7 天行膀胱冲洗后出现大量血尿。第 8 天行膀胱镜检查+膀胱血肿清除术，术后血常规示：白细胞计数 49.54×109/L，中性粒 细胞百分比：92.10%，抗菌药物为亚胺培南/西司他丁钠（0.5givq12h）；第 13 天加用 氟康唑（0.2givqd）；第 17 天患者精神欠佳，间断发热寒战，最高体温 39℃，白细胞 计数：34.55×109/L，中性粒细胞百分比：88.50%，C-反应蛋白：152.6mg•L-1，降 钙素原：8.11ng•mL-1，血压：70/40mmHg，SPO2：98%，CT 示：盆腔血肿。诊断 为：盆腔感染，感染性休克。药物更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠（3givq8h）联合莫西沙星 注射液（0.4givqd）抗感染治疗。第 18 天行盆腔脓肿切开引流术+膀胱造瘘术，术后转 入外科 ICU。第 19 天患者仍间断发热寒战，最高体温 39.5℃，白细胞计数： 25.84×109/L，中性粒细胞百分比：89.20%。临床药师参与会诊，抗感染方案更改为万 古霉素首剂 1.5g、维持 0.5g（ivq12h）联合哌拉西林他唑巴坦钠（4.5givq6h）。第 20 天，患者生化检测天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：110IU•L-1，丙氨酸氨基转移酶 （ALT）：73.0IU•L-1。临床药师建议停用氟康唑，加用保肝药物治疗。当日尿培养示： 屎肠球菌（D 群），血培养：屎肠球菌（D 群），停用哌拉西林他唑巴坦钠，继续万古霉 素抗感染治疗。第 22 天万古霉素治疗 3 天，患者仍间断发热 38.5℃，白细胞计数： 24.16×109/L，中性粒细胞百分比：85.70%，临床药师将万古霉素的剂量增加至 2gq24h，输注时间大于 2h。第 24 天，患者的体温降至正常，白细胞计数： 11.98×109/L，中性粒细胞百分比：78.8%，血培养结果阳性。临床药师建议更换导管 再次行血培养。第 30 天血培养示：无细菌生长。患者病情稳定，从 ICU 转回普通病房。 2 用药分析 2.1 疾病诊断。患者明确诊断为泌尿系感染合并血流感染。泌尿系感染主要的致病菌 通常 95%以上是由一种病原菌引起的，其中以大肠埃希菌最常见[1]。据报道，在复杂性 下尿路感染的病原菌中，大肠埃希菌的比例有所下降，而肠球菌、变形杆菌、假单胞菌的 比例增多，在病原学结果未出来之前，需要结合患者的病史和流行病学制定抗感染方案 [2]。2.2 抗感染药物治疗方案的调整及分析。患者行盆腔脓肿切开引流术+膀胱造瘘术后， 仍间断发热寒战，最高体温 39.5℃并转入 ICU 治疗，临床药师根据病情对该方案进行分 析：①感染灶没有去除，外科干预是感染治疗的首要措施；②没有覆盖感染的致病菌，引 起患者感染的致病菌可能不是肠杆菌，而是肠球菌，或者是由多种致病菌引起的混合感染； ③药物选择不合适，头孢哌酮钠舒巴坦钠对肠球菌在体外实验有活性，而在体内认为无活 性。莫西沙星是第四代的氟喹诺酮类药物，具有较高的抗革兰阳性菌和革兰阴性菌的活性， 但对 50%~60%的大肠埃希菌呈现耐药，对肠球菌也无抗菌活性；④该患者既往反复尿路 感染，本次住院后频繁更换抗菌药物，不排除病原菌为多重耐药菌。临床药师参与制定了 下一步的治疗方案：万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。基于病急未得到病原 学结果，但经验性泌尿系抗感染治疗需要覆盖肠杆菌与肠球菌。2005—2014 年 CHINET 细菌耐药性监测显示，万古霉素对肠球菌的敏感性仍高度敏感[3]。其后生化报告血清肌酐 值（Cr）：91.6μmol•L-1mol•L-1，计算肌酐清除率（Ccr）为：53.77mL•min-1。《万古霉素万古霉素 临床应用专家共识》[4]指出：对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到 理想的血药谷浓度，负荷剂量：25～30mg•kg-1，维持剂量：15～20mg•kg-1；对于 65 岁以上患者，在万古霉素用药前应评估肾功能，Ccr 在 40~55mL•min-1 时，建议万 古霉素的给药剂量为 500mgq12h。临床药师与主管医师商讨后将患者初始方案定为：万 古霉素首剂 1.5g，维持 0.5g（ivq12h）,每次给药时间＞1h，且前 15min 需要缓慢的滴 速。哌拉西林他唑巴坦钠对肠球菌的敏感性不确定，但对产 ESBL 的肠杆菌属有较好的抗 菌活性且在尿液浓度较高时，属于时间依赖性抗菌药物，其最大化＞（70%fT＞MIC）是 给药的目标[5]，给药方案定为 4.5givq6h，延长输注时间为 2h。之后病原学结果显示： 尿培养为屎肠球菌（D 群），血培养：屎肠球菌（D 群）。停用哌拉西林他唑巴坦钠继续 万古霉素抗感染治疗。万古霉素治疗 3 天，患者仍间断发热 38.5℃，白细胞计数： 24.16×109/L，中性粒细胞百分比：85.70%，抗感染效果欠佳。临床药师对治疗方案再 次进行了分析及修定：① AUC0-24/MIC（24 小时药时曲线下面积/最小抑菌浓度）≥400 是万古霉素达到 PK/PD 的目标，AUC0-24=24h 给药剂量/清除率（Dose/CL），90%万 古霉素在给药后 24h 内从尿中排出，肾清除率为 1.09~1.37mL•kg-1•min-1，根据患 者的体重计算 CL 为 5.23~6.58L•h-1，药敏示万古霉素 MIC≤1mg•L-1，计算出 Dose 为 2.09~2.63g。但这是理论的计算值，还需要参考一些方法和资料。②临床药师查阅了 《万古霉素台湾双和医院 Vancomycin 成人建议剂量及监测血中浓度指引》，对于治疗一般感染 （谷浓度：5~15mg•L-1）建议：Ccr 在 50~59mL•min-1，体重在 80~89kg 时的推 荐剂量为 0.5gq8h；对于治疗严重感染的谷浓度（15~20mg•L-1）建议：Ccr 在 50~59mL•min-1，体重在 80~89kg 时的推荐剂量为 1gq12h。③临床药师通过万古霉 素计算器（VancomycinCalculator）将患者的基本参数输入后，计算得出维持谷浓度在 15~20mg•L-1 的给药剂量为 2gq24h，输注时间为 2h，谷浓度大约 17.4mg•L-1，同 时将这个数据用 JPKD（JavaPKforDesktop 可用于临床治疗药物监测的电脑软件）进行 计算，得出给药剂量为 2gq24h，输注时间为 2h，谷浓度大约在 16.7mg•L-1。以上 3 种方法都是理论的计算仅作参考，实际应用于患者有无疗效还需要观察，建议医师将万古 霉素的剂量增加至 2gq24h，输注时间大于 2h。2.3 疗效评价。通过与临床医师的密切协 作治疗，调整万古霉素剂量两天后，患者的体温降至正常，白细胞计数：11.98×109/L， 中性粒细胞百分比：78.8%，治疗有效，患者病情稳定转回普通病房。药学监护后患者的 血象变化见图 1。 3 药学监护对治疗方案的影响 患者诊断为泌尿系感染合并感染性休克，起初经验性给予抗菌药物治疗病情未见好转， 转入 ICU 后，临床药师进行全程药学监护，根据患者病情并结合抗菌药物特点，与医师共 同制定合理的抗感染方案，同时密切监测患者出现的不良反应并采取相应措施。3.1 患者 主要为泌尿系感染引发血流感染，病原菌以大肠埃希菌和肠球菌为主，临床药师选用万古 霉素联合哌拉西林他唑巴坦钠治疗，但是针对重症感染患者，想要达到有效的治疗浓度， 需要根据抗菌药物的 PK/PD 进行个体化给药。临床药师查阅多种文献资料，经过对万古霉 素两次剂量调整后，找到较为合适患者的剂量及用法，使体温降至正常，各项生化指标也 逐渐恢复正常。图 1 药学监护后患者的血象变化 3.2 临床药师对病原学检查结果作仔细地