谈论药学服务信息关键性

药学服务是药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众(包括医药人员、患者及其 家属、其他关心用药的群体等)提供以药物使用相关的各类服务［1］。本研究从药学服务 过程中信息的需求与保障这两个角度讨论药学服务信息的重要性。 1 药学服务过程中的信息需求 药学服务的目的是为了提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，作为药学服务主体 的药师，就是根据患者、医生、护士等人群的需求，利用其掌握的药学知识为其提供及时、 有效的支持服务，而信息是知识的重要组成部分，我们所掌握的知识都是经过加工的系统 化和结构化的信息，所以做好药学服务，必须要有各种药学信息支持，只有准确、及时的 获取各种药学信息，其进行分析，药学服务才有可能做出正确的决策。可以说，信息需求 伴随着药学服务过程的始末，信息保障的好坏决定这药学服务质量的高低［2］。 1.1 药学服务信息需求对象随着药师职能的转变，药师成为药学服务的主要提供者， 新的治疗方法不断问世，新理论的不断推广，新的治疗方法不断的应用，药师的知识结构 亦需随之不断更新，所以药师既是药学信息的提供者，同时也是药学信息的主要需求者之 一。目前我国现行的医疗体制下，医生是对患者进行药物治疗的主导者，护士是药物治疗 的实施者，患者是药物治疗的接受者。临床医生和护士也在诊疗和护理活动中自觉和不自 觉的为患者提供药学服务，所以谈到对药学信息的需求，也就不仅仅局限与患者，医生、 护士、患者及药师自身都存在着对药学信息的需求。 1.2 药学信息需求的层次根据需求方对药学信息需求的复杂程度及提供者提供信息的 难易程度可以将药学信息的需求分 2 个层次。第一层次是基础性需求，及有关用药的最基 本信息需求例如药品的用法用量、配伍禁忌、不良反应、药理作用、药品价格等。这一层 次的需求大部分来自普通患者。可以通过各种途径较容易的获得，例如通过药师、医生、 护士的专业知识或药品的外包装、简介等途径获取。目前各医院在门诊设立的咨询窗口所 咨询的内容大部分属于此类。第二层次是扩展性需求，既包括对药物相互作用、并发症、 特殊人群用药等方面信息，也包括为特定的对象提供个体化的药学服务信息，如与用药方 案、血药浓度与用药方法及剂量关系、疑难病症的处理过程中与用药相关的各种信息等， 信息医生或药师往往需要有扎实的专业功底或查阅大量国内外文献并结合自身的工作经验 才能做到。 1.3 药学信息质量的要求 1.3.1 可靠性药学服务的信息直接关系到患者的用药安全和有效，所以可靠性是对药 学服务信息的第一要求。要达到这一要求，其来源的科学性权威应得到充分保证。 1.3.2 完整性提供给患者或医生的信息要是相对比较完整的，以便与其做出正确的决 策。 1.3.3 时效性有 2 个方面的含义，一是所指提供的药学信息反馈到需求者手中时间的 快慢，二是指所提供的药学信息自身的时效性，例如选择性的 COX－2 抑制剂昔布类解热 镇痛药，刚上市时被认为是非常理想的治疗风湿关节炎和骨关节炎的药物，但是现在应用 时就要充分考虑其可能存在的心血管风险。 2 信息保障在药学服务中的作用 在患者从就诊到治疗的各个环节始终都把伴随着信息的交流与传递，医生从患者除获 得有关病情的相关信息，然后依据其自身的医学与药学专业知识为患者做出诊断与治疗方 案，而护士和药师则是根据个人的专业知识为保证患者的药物治疗提供服务，因而，丰富、 完整的药学信息是临床进行药物治疗决策的基础。缺乏准确、及时和足够的药学信息，无 论是医生、护士还是药师，为患者提供的药学服务就失去了客观依据。所以，信息保障在 药学服务全过程中都发挥着重要作用，具体体现在以下几方面。 2.1 信息保障有利于提高药学服务的效率随着信息化社会的到来，人们对信息的获取 变得方便而快捷，因此，搞好信息保障，可以大幅度的提高药学服务效率。 2.2 信息保障有利于提高药学服务的可靠性完善的信息保障体系、高质量的信息来源 可以大大提高药学服务的可靠性，最大限度的减少因人为因素或信息缺乏而造成药学服务 质量低下导致的医疗失误。 2.3 信息保障促进服务水平的不断提高在信息时代，知识的更新速度在不断加快，完 善的信息保障体系有利于药学信息的及时传播，也使得为临床提供的药学服务的水平由简 单到复杂，由低级到高级成为可能，从而使得药师在临床疑难问题的处理中发挥越来越重 要的作用。 2.4 信息保障促使药师的知识储备不断增长药学服务中我国正处于兴起阶段，良好的 信息保障体系能够使我们从事药学服务的药师的知识储备得到不断的增长，培养一支高素 质的药学服务队伍。 3 讨论 药学服务的出现和发展势在必行，而信息保障则是发展的基础，随着药学服务理念的 深化、药学服务范围的扩大以及药学服务在实际工作中的推进，必将对药学服务信息保障 的形式与内容提出更高的要求，而药师也将在其中扮演越来越重要的角色。所以搞好药学 服务的信息保障不仅有利于促进临床的合理用药的开展和医药卫生资源的有效利用，也可 以使药师的地位得到显著的提升，更好的发挥自身的专业优势。 中药学是一门实践性很强的临床应用学科。通过本课程的教学，可以使学生掌握中药 基本理论和临床应用规律，为学习方剂学及中医药各专业课奠定基础。一个好医生必须做 到“医理通，药性熟”，由此可见中药学在临床医学人才培养中占有十分重要的地位。由于 中药学药物种类较多，为了从感官上加深学生对中药的印象以及激发其学习兴趣，故应突 出教学的直观性和实践性，中药学利用计算机辅助教学（CAI）成为现代教育发展的必然成为现代教育发展的必然 趋势。 1 课堂内容丰富，表现形式多样 除了演示教材本身的内容外，CAI 教学中还可添加大量的相关基础学科内容、临床病 案病症以及现代中药研究成果，极大地丰富了课堂教学内容，从而实现全方位多学科联系 式教学[1-2]。如中药学中活血化瘀药、祛湿药、祛痰药、消食药、补益药等都常配伍行气 药，为方便学生理解可在相应章节的 CAI 教学中添加中医基础理论相关的知识：气行则血 行，气滞则血瘀，气为血之帅，血为气之母；湿邪重浊粘腻，易于阻碍气机；痰随气机升 降，气壅则痰聚，气顺则痰消；食积内停，易致气机不畅，气滞则食积难消。再如学习清 热燥湿药时，可用超链接或音频的方式复习六淫中火、热、湿的致病特点，从而明确“清热 燥湿，泻火解毒”的意义；也可用图片或视频的形式展现肺热、心火、胃火、胃肠湿热、肝 胆湿热等具体病症的临床表现，为讲述相应药物的主治奠定基础。大量音频、视频、动画 等元素加入到 CAI 教学中，使表现形式多样化，激发了学生学习的兴趣，也可加深其对每 一味中药的记忆，对于具体中药能够达到知其名、识其物、治何病，巩固所学的理论知识。 如同样是治疗风寒感冒头痛，羌活和藁本善治太阳经头痛，疼痛部位多是后头痛牵连项部， 巅顶头痛甚者更是多用藁本；白芷善治阳明经头痛，疼痛部位多是前额头痛以及伴随牙龈 肿痛；柴胡善治少阳经头痛，疼痛部位多为头之两侧，连及耳部。如果仅凭教师口头描述 这些疼痛部位，学生的印象不深也不容易记住，CAI 教学中加入相应的经络走向图，辅以 动画的形式，把以上药物治疗头痛的具体部位与脉络走向结合展现出来，加深了学生的印 象，减少了课堂教学的枯燥乏味。 2 模拟实验教学，提高兴趣 我们利用多媒体手段以视频、图片、动画、讲解的方式，情景呈现中药学中的实验教 学，从而提高学生学习的兴趣。如中药学总论中介绍的用量，从古至今出现了许多描述中 药剂量的词，如估量词匕、勺、盏、撮、溢、束、握等和拟量词麻子大、小豆大、枣大、 蛋黄大等。CAI 教学能直观地呈现药物分量的多少，使学生在学习中医古籍时，对古医籍 中的一些中药剂量特殊的描述方法有一个准确的量化认识。再如中药的煎药方法涉及许多 的实验物品和实验条件。对于学习中药学课时较少的班级来说，没有足够的时间能让他们 对每一种煎煮方法都进行具体的实验操作。CAI 教学就能很好的弥补这一点，通过模拟仿 真，将汤剂的煎煮过程、特殊药物的煎煮处理过程和机器煎药模式完整地呈现出来。 3 使中药术语及难点易记易懂 中药学中涉及大量的中医基础理论及中医诊断学等课程中的内容，而且药物本身具有 多重功效，学生在学习时经常觉得理解和记忆困难[3]。因此在课堂上要适当运用合适的比 喻，再用学生能理解的语言加以说明，辅以一些直观的方式以便于学生理解和记忆。如止 血药这一章中有一节是化瘀止血药，在学习这节药物时，学生们会提问：这些药物为什么 会同时具有止血和活血化瘀看似相矛盾的两个功效呢？首先，给学生说明化瘀止血药主要 用于瘀阻经脉，血不循经而妄行外溢所致的出血证及其他出血而兼瘀者。然后，在课堂 CAI 教学课件用动画的形式模拟瘀阻经脉所致出血证的形成过程，可形象生动地帮助学生 理解。具体模拟血液在血管中的正常运行，当血管壁上有沉着物时（似中医的血瘀）成为现代教育发展的必然势必 影响血液的运行，造成血管壁的压力增大，最终导致血管壁破裂出血。化瘀止血药可消除 血管内的瘀滞，使血液恢复正常运行，减缓血管壁上的压力，从而达到止血的目的。再如 中药有许多有毒的药物，为了让学生重视以及正确对待中药的毒性，可在 CAI 课件的制作 中加入中药中毒时出现的一些临床症状的视频，如马钱子中毒时出现的典型苦笑状态（口 角向后牵引）成为现代教育发展的必然，以便学生今后工作明晰中毒原因，及时采取合理有效的抢救治疗手段。 4 便于归纳比较，易于课堂及课后复习 中药品种繁多，1999 年全国普查的中药总数达到 12800 多种，常用教材亦收载 500 种左右，按教学大纲要求学生掌握、熟悉的约三百余种，且每种药物又包括药材来源、产 地、加工炮制、性味归经、功效主治，用量用法及使用注意等内容。如果不通过归纳比较， 找出药物之间的共性和个性，就很难真正做到掌握和应用中药[4]。CAI 教学方便在课堂上 随时将不同章节的药物同时放在一起比较，如人参、三七、五加皮这 3 个药物分别属于补 虚药、止血药、祛风湿药。乍看上去三者似乎没有多少联系，但其实这 3 个药物都是来源 于五加科的植物，也都具有补虚强壮的作用，尤其是三七与人参药材的地上部分在外观上 也是非常接近，在课堂 CAI 教学中可将三者的图片及功效应用等放在一起进行归纳比较， 方便学生对五加科来源药材的补虚作用的记忆。总之，在中药学教学中引入多媒体 CAI 教 学将大大提高教学效果，合理运用多媒体辅助中药学教学，努力寻找多媒体与传统教学手 段的最佳结合点，是创新中药学教学模式的迫切需要。同时如何选取适宜内容运用多媒体 技术制作高质量课件，不断丰富多媒体课件内容，实现高校之间优质资源共享也是亟待解 决的一个问题。 现代生命科学技术以其高速的发展，综合性的应用呼唤着医药界创新型人才。为了拓 宽学生的知识面，达到厚基础、宽口径的效果，本校开设了很多公共选修课，其中包括中 药学基础全校公共选修课，36 学时。每年的选课人数都在 200 人左右，学生来自全校临 床专业、临床 7 年制、药学、检验、预防医学、护理、麻醉、视光、康复、生物医学工程、 影像、法学、管理、英语等十几个专业。为了更好地实现教学目的，笔者专门对选此门课 程的学生进行了调研，学生选修的原因不同，有的学生想拓宽自己的知识面;有的学生因为 自己或家人身体不适，经常服用中药，希望通过学习了解更多的中药方面的知识;有的学生 来自偏远的农村，自己家乡就有很多中药材，希望了解家乡药材的用途，为今后的开发奠 定基础。还有的学生认为，中医药的国际化进程为中药进入国际市场提供了前所未有的机 遇，同时也有国外植物药进入中国市场，学习中药的相关知识，对今后的就业有一定的帮 助。面对来自不同专业的学生，他们选课的目的不同，基础知识和学习背景完全不同，如 何在短时间内让学生喜欢中药，提高学生自主学习的意识和自学能力。对于教师，在授课 的过程中，如何授之以渔，而不仅授之以鱼。如何使学生学会真实的本领，让学生能有最 大的收获，更好地弘扬祖国的宝贵医学遗产，是学者一直探讨的问题，同时也给教师的授 课带来了极大的挑战。以往谈教学改革经常认为是教师的事，而忽视了教的对象，学习的 主体是学生。实际上学习本身就是一个复杂的过程，作为学习的主体—学生，首先他们要 有学习热情，有特别强烈的获取知识的欲望，一个成功的教师，在教授知识的同时，应尽 可能地激发学生浓厚的学习兴趣，让学生喜欢这门课，只有这样才能给教学提供非常好的 先决条件。通过几届学生的教学实践和不断的探讨研究，笔者采用了 PBL 与其他教学方法 相结合的综合教学方法进行教学，取得了比较令人满意的效果。 一、采用 PBL 教学法 PBL 教学法是以问题为导向的教学方法，即 ProblemBasedLearning，美国神经病 学教授 Barrows 在 1969 年加拿大首创。该方法将学习与问题挂钩，使学习者把学习设置 为有意义的问题情景中，通过学习者的自主、有意识的研究，能够学习到隐含在问题背后 的科学知识，形成自主学习的能力和解决问题的技能。PBL 教学法可以调动学生的学习积 极性，促进学生发现问题、探索问题、解决实际问题的能力。学习收获的大小与学生付出 的多少成比例，学生参与的教学活动越多，收获也就越大。学生来自不同的专业，面对种 类繁多的中药，感兴趣的内容也不一样。教师积极鼓励学生在学习过程中善于提出问题， 加强与教师的交流，使教与学能够互动。为此，笔者把提出的若干问题。先进行分类、归 纳、总结，然后结合课堂讲授的内容再提出若干问题，如目前医药界共同认可的配伍禁忌 “十八反”“十九畏”是否有科学道理，现阶段有哪些现代的研究成果等。如关木通所含的马兜 铃酸具有肾毒性，一次大剂量或小剂量长期服用，可对肾脏造成不可逆转的损伤，可导致 肾功能衰竭。因此国际上对所有含“木通”的中药材和成药采取了全面封杀的措施，2005 版 《中国药典》也予以删除。通过这样的事例，让学生自己找出还有哪些常用中药有毒，对 身体产生毒性的原因是什么，使用时有哪些注意事项等。通过查阅文献资料，完成自己感 兴趣的问题的综述，作为部分考核成绩。选修《中药学基础》课程的学生以临床专业、临 床 7 年制学生最多，他们表现出对临床病例很感兴趣。问题提出后，笔者针对学生查阅的 临床报道病例，提出几个问题。例如某患者，男，49 岁，因心悸失眠，用民间验方朱砂 (9g)加水煮猪心(1 个)食用，分 2 天 4 次服完。食至第 10 天，心悸失眠逐渐好转。连续服 用 1 月余，出现腹痛。伴有恶心、呕吐，自认为是胃肠炎，曾口服土霉素等药物，症状缓 解。继续食用朱砂煮猪心 1 月后，出现全身无力，双下肢浮肿，蛋白屎，少屎，逐渐无屎。 血尿素、尿素氮、肌酐等指标均明显升高，肝功转氨酶升高，血钾升高，血糖降低。诊断 汞中毒，急性肾功能衰竭。要求学生查资料解释为什么会导致汞中毒，产生急性肾功能衰 竭的原因是什么，朱砂的临床应用有哪些，使用注意事项是什么，如何避免上述中毒死亡 现象的发生?在讲解清热泻火药石膏时，笔者还举例临床单用生石膏治疗高热、超高热患者 取得较好的治疗效果。停用其他一切退热药物，58 例患者，体温在 24 小时内下降者 18 例，在 48 小时内下降者 23 例，在 72 小时内体温下降者 15 例，总有效率 95%。笔者要 求学生查资料解释为什么生石膏可以治疗高热?生石膏和煅石膏在临床上应用有何不同?通 过若干实例，唤起了学习西医、西药学生对中药的浓厚兴趣，使很多学生充分认识到了中 药的应用价值。 二、结合 PBL 教学法，精心编排各章教学内容 中药学是以研究中药基本理论、中药性能与临床应用为主的一门学科，属于中医药专 业中重要的基础课。它既是中医学理、法、方、药体系中重要的一个组成部分，又是中药 学学科中的核心和基础，既属药，又属医;既是基础课，又具临床性质。在中医院校中药学 课程都在 100 学时以上，主要围绕中药学的基本知识、基本理论和基本技能进行教学。基 本知识包括中药学的起源与发展，常见中药的分类、来源、炮制、功效、主治、用量、用 法及使用注意。基本理论主要指中药学和本草学的含义，性味、归经、升降浮沉、毒性、 炮制目的、配伍关系、用药禁忌等中药学基本理论知识。基本技能是要根据中药理论明白 药物的配伍，具备识别常用中药饮片的一般知识，以及中药实验的基本操作技能。以“三 基”为评价教学质量和学习质量的标准，将药材按临床应用情况分为“掌握、熟悉、了解”三 级。在教学中，教师要教授学生掌握好的学习方法，不能死记硬背，要学会分析、比较、 综合、前后连贯并结合药材在理解的基础上达到掌握的目的。笔者在授课中注意与药理学、 天然药物化学等学科之间的相互交叉、渗透，这对培养复合型高素质人才大有好处。在授 课方法上，教师针对不同内容采用启发式、精讲式，如以“性能－功效－主治”为纲，将其 他相关内容一线贯通。做到主次分明，详略得当，在学习每章的重点药物时，运用药性理 论对其药性详加分析，掌握主药后，以点带面，就可以比较系统地理解和掌握该章药物的 基本内容。在突出重点的前提下，解决难点，阐发疑点。有些专业的学生几乎没有接触过 中药学的基本知识和基本理论。本门课程可能是他们接触中药的唯一机会。本课程除了采 用药性理论对其进行分析外，还通过主要的化学成分和药理作用加以提示，使临床专业的 学生能够更好地理解中药的作用。例如，慢性粒细胞性白血病，是伴有获得性染色体异常 的干细胞水平上的恶性病变，从而引起的一种细胞株病。单纯西药治疗效果不甚理想。应 用中药诱导凋亡剂雄黄，治疗慢性粒细胞性白血病，取得一定的疗效。患者在原用羟基脲 (HU))剂量的基础上，加用雄黄口服胶囊(每粒 0.25g，)每天 0.3～3.75g，分次口服，待 症状完全缓解后逐渐减少羟基脲用量，治疗取得令人满意的结果。早在 1970 年代，根据 民间验方制成的癌灵一号内含砒石和轻粉，用于治疗白血病和其他肿瘤。1990 年代用癌 灵一号结合中医辨证治疗急性早幼粒细胞白血病 32 例，其中 9 例已存活 10 年以上。砒霜 经胃肠道口服毒性较大，若采用非胃肠道给药，如静脉滴注、肌注、瘤体注射、动脉介入 等方法给药，则毒副作用明显减轻。近 10 年来，砒霜在治疗急性早幼粒细胞白血病中取 得了突出成绩，引起了医药界的高度关注。目前三氧化二砷注射液已获得我国 SDA 和美国 FDA 批准上市，可用于白血病和其他肿瘤的治疗。在介绍莪术药材时，笔者简单介绍了莪