药学服务模式体验与认识

医院药学发展已从药品保障模式转化为“以病人为中心”的合理用药服务模式［１］。 门诊药房不再单纯限于药品的调配和发放，更着眼于用药的合理性，服务的人性化、便民 化。近几年，各大医院门诊药房在药学服务方面，与时俱进、改革创新，部分形成了自己 的特色。本文结合浙江省中西医结合医院的药学实践与管理理论，首次提出了精细化药学 服务概念。精细化就是要把工作做细，充分考虑临床和病人的特点，灌输专科化思维，点 面结合，抓细节、重小节，优化调剂方案，普及合理用药，改善医患关系。现就精细化药 学服务模式、特点和方法作一介绍，为医院药学服务的完善与发展提供参考。 １空间布局专科化思维 １．１开放式柜台服务 新的门诊药房发药窗口完全开放，药师与病人在柜台两侧完成药品的终端服务，打破 了原来半封闭式的隔离窗口模式，拉近了病人与药师之间的距离。药师通过平面柜台，把 药品逐一清点交给病人，并针对每一种药品交待使用方法和注意事项。这种模式大大方便 了医患交流，在心理上、操作中给病人平等、尊重之感，得到了病人的赞许。不过药师柜 台服务时需要注意职业防护，每日进行柜台消毒擦拭，保持环境清洁。柜台实行专科化分 流，根据医院的门诊科室分布，发药柜台窗口可以内部限定科别。电脑按照病人人次和处 方数量将处方平均分配到各个窗口，如电脑系统可首先默认将心内科病人分配到３号窗口， 人次过多时，再次默认分配到２号或４号窗口。电子屏幕标识本窗口“心内科———某某 某”。这种方案可以帮助病人按照姓名或者科室正确排队，也有利于提高后台药师的调配速 度与质量。 １．２专科化摆药与电脑编码 药品的摆放充分利用了统计学原理，改变了原来单纯经验性摆药模式，处方量年度最 多的科室集中于药房的中间区域，如心内科口服药品设置为３号区域，对应于３号调配后 台和３号发药窗口。统计专科区域内药品使用频次，处方数量最多的药品摆放于货架最佳 位置。专科摆药要注意与经验性摆药相结合，充分考虑药品的名称、规格、包装相近的特 点。如非洛地平缓释片有５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ、２．５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ可以放在 ３号区域，２．５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ的可以放在综合区１０号区。药品按区域归位后，全部药品实行统 一的电脑编码。如氨茶碱片放在１号区１号位，位置编码为１－１，５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ非洛地平缓释 片编码为３－１１，２．５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｍｇ非洛地平缓释片编码为１０－５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在。这种以编码为主的调配 方案，需要与调配后台单据配合。本院后台调配的单据为药品用法标签，病人在收费处付 好费后，后台自动打印药品用法标签，后台药师凭用法标签调配本窗口的药品。标签的内 容与处方医嘱一致，包括病人姓名，药品名称、规格、数量、使用方法等。标签打印的顺 序通过电脑系统调整，按照位置编码依次打印。配药药师跟据标签按照位置编码取药，一 个来回便可把药品取好，大大减少了走动频度，提高了配药速度。配药过程中如出现取药 路线折返就要当心配药错误的可能。这种位置编码保障了配药的正确性，提高了配药正确 率。 ２以临床化思维开展药物咨询工作 药物咨询是门诊药房工作的重要组成部分，是体现药师价值的有力平台。本院药物咨 询窗口的设置充分考虑了临床特点和病人需求，有效解决了病人用药过程中的疑惑，对不 良反应处理、药患纠纷处理起到了很好的辅助作用。药物咨询工作者为专职临床药师，工 作时间根据专家坐诊时间和门诊病人集中度设置。如周一安排内分泌科临床药师，周二安 排心内科临床药师等。这种专科模式为将来药物咨询室或者咨询门诊的开办创造了条件。 医务人员与病人之间的沟通，需要人文理念的支持［２］，临床药师经过专业培训，深入 病区，同病人一对一交流，掌握良好的沟通技巧和专业的药物与临床知识，善于从临床路 径和药物临床应用方面指导病人用药。如在解答阿司匹林用于不同疾病的服药时间选择， 华法林用药期间的注意事项，细菌溶解产物胶囊连续服用１０ｄ后停用２０ｄ的机制分析后停用２０ｄ后停用２０ｄ的机制分析的机制分析， 布地奈德福莫特罗粉吸入剂装置的正确使用等问题时，均能做到拓展思路，全面细致，归 纳总结。咨询工作开展一年来，病人反映良好，部分病人还成为“常客”，主动定期跟药师 交流用药期间的事项和病情改善情况，拉近了医患之间的距离。 ３要点式用药交待 用药交待是发药工作的重要内容，是病人做到安全用药、正确用药的保证，多数药房 采取粘贴药品使用标签，并做好口头用药交待。在实际工作中，特别是在病人取药高峰阶 段，用药交待常常被压缩，甚至无法开展用药交待，直接粘贴标签就将药品交给病人。本 院采用一句话式用药交待，即把门诊药房所有药品使用时需要注意的核心内容，用一句话 的形式加以表述。由资深药师提取总结，内容编制成册，供大家学习、参考。如司帕沙星 胶囊“提示：用药期间避免日晒，最好晚上服用”；蒙脱石散“提示：避免与其他药物同服， 建议两餐之间温水化服”；甲硝唑片“提示：用药期间避免饮酒或者含酒精类饮品”；鲑降钙 素注射液“提示：本品需要冷藏，冰箱２～８℃环境”。每种药品的一句话提示对应于药品 使用标签，即打印在用法标签的底部，发药药师发药时做好用药交待，并把使用标签粘贴 于药品外包装，用药提示防止病人遗忘或者混淆需注意的方面，是对用药交待的有利补充。 对于分装药品，药品提示显得尤为重要，如阿司匹林泡腾片“提示：本品为泡腾片，需温水 溶解后口服”。必要时提供药品说明书或者复印件。 ４质控管理的集体思维 药房管理制度化是一般药房采取的形式，本院药房在管理制度框架内，把问题细化， 问题的思考与解决不再是负责人一个人的事，提出集体化思维，即人人参与管理。譬如针 对药品调剂差错问题，全体人员首先集体参与讨论，归纳出差错的主要内容：药品调配错 误、内部调拨药品未及时做出入账、盘存计算或计数错误、病人未来取药、药品无定位或 定位不符导致遗漏、借药和还药未及时做电脑处理等。然后对每项内容提出自己的对策方 案，所有的方案汇总在一起，统计打分，如第一项“药品调配错误”见图１。评分标准：优 选５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在分，一般３分，较差１分。采纳方法：单项编号总分≥１５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在×人数×２／３者采纳；同 类别中有冲突，分数高者采纳。这种集体思维的方法，能把问题考虑全面，解决的方法得 以优化，方案更合理，为大家所认可。大家参与的积极性提高，并且能够很好地执行。 ５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在精细化服务的点面结合 药房的优质服务体现在方方面面，不局限于取药时间、用药交待、用药咨询等方面， 只要是“以病人为中心”又是力所能及的服务都是药房需要做的。围绕“想病人之所想，急病 人之所急，做病人之所需”，药师集思广益，把药学服务的点子汇总，并根据病人的需求加 以实施。如考虑到高温天气对需冷藏药品（如胰岛素、鲑降钙素等）的影响，本院药房采 取自制冰袋的方案。冰袋的结构类似内服药药袋，约５ｍｇ、２．５ｍｇ两种规格，使用频次较多的５ｍｇ可以放在ｃｍ×９ｃｍ大小并有自封口，配 备冷柜。自制冰袋解决了路远病人带药的问题，深得病人的赞许。对于外地病人或者无贮 存条件的，开辟专用冷藏柜，采取冷藏药品暂存制。药品按照病人姓名、电话等登记后放 于专柜专位，并交给病人暂存卡。病人下次用药时凭暂存卡取用当日用量，此方法解决了 病人后顾之忧，提升了药房社会影响力。在社区用药教育、药品回收、电话咨询等方面， 本院药房深入思索，精心开展，均取得良好成效。把工作做细、做精是当代药房优质化服 务需要考虑的，把发散式思维汇集成一个立体化服务体系，才能更深入地服务于病人。 ６结语 精细化药学服务是医院药学的深入发展，是全程化药学服务的有力补充。精细化服务 考虑了专科思维、集体思维、发散式思维等，只要是有利于医院药学工作开展的，有利于 更好地服务病人的，都是需要考虑的，勇于实践的。工作的精细化是对病人负责，是提升 药学人员价值的实践方法。当然，精细化服务的实施不仅需要药师的全心投入，也需要医 院各部门的大力配合，如软件的更新和优化需要信息科的全力保障，药房硬件的配备也要 靠院领导的大力支持。总之，精细化药学服务理念对药房的现代化发展大有裨益，效果初 显，开展的深入程度和效力还有待于社会的进一步考量。 社区卫生服务是以保障社区居民的健康为中心任务，以社区内妇女、儿童、老年人、 慢性病病人和残疾人为重点服务对象，以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育 等多种医疗卫生服务为责任，有效、经济、方便的基层医疗单位。随着我国医药卫生体制 改革的推进，以社区医院为代表的基层卫生服务机构已成为新型医疗卫生体系中非常重要 的成员。药学服务作为现代医疗卫生保健工作的重要组成部分，近年来在二、三级医院有 较大发展，已初具规模，但是在社区医院才刚刚起步。探索并建立适合社区医院的药学服 务模式非常必要，作者就社区医院的药学服务实践谈几点体会。 １社区医院开展药学服务工作的必要性 随着人们对医疗保健的需求日益提高，在社区医院就诊的病人对药学服务的需求也不 再满足于单纯的药品调配，而是希望得到更多有关安全、经济、有效用药的知识。我国的 药学服务发展是从借鉴国外先进经验开始的。在美国，药学服务已经普及到各级医疗机构、 养老院和家庭病床，社会保健机构也在积极推广药学服务，例如培训放射科的临床药师关 注各种放射性造影剂的合理使用，监测造影剂对病人的损害。英国的社区医院中也有临床 药师直接面向病人提供药学服务，他们的工作细致到了为老年病人分装每天、每次需服用 的药品，指导他们在恰当的时间、按恰当的顺序服药。目前，我国的社区药学服务与英、 美发达国家尚存一定差距，还没有深入到社区居民药物治疗的全过程［２］。社区居民因 自我诊断错误导致错误用药、滥用抗生素或误用非处方药等现象不容忽视，他们非常需要 得到临床药师正确、耐心的用药指导。因此，社区医院药师应以病人为中心，以社区为范 围，提供全方位的药学服务，从指导病人合理用药和宣传预防保健知识入手，满足社区居 民多层次的医疗卫生需求。社区医院药师应该把工作重心由药品调配转变为开展药学服务， 根据社区医院就诊病人的特点，以治疗为主，预防、保健为辅，提供合理用药指导，监测、 上报药品不良反应（ＡＤＲｓ），将药学服务渗透到病人用药的各个环节，切实保障社区 内病人的用药安全和有效。 ２社区医院的处方调配和个体化药学服务 处方调配是社区医院药房的主要工作之一，药师接到处方后，一定要按照“四查十对” 的要求严格审核。社区医院的药品调配工作与二、三级医院有所不同。首先，二、三级医 院的中药房和西药房分开，但社区医院药房由于规模较小，要同时提供西药、中药和中药 饮片调配，因此社区医院的药师要具备全面的药学专业知识，对中药和西药用药知识都要 掌握。其次，社区医院门诊量小，工作节奏相对较慢，并且就诊病人均为居住在社区或附 近的居民，因此药师能否提供热情、优质的药学服务是影响病人再次就诊的重要因素。药 师必须保持工作积极性和主动性，在调配处方和解答病人咨询时态度亲切，对病人多一些 关心、热心和耐心，不要使用专业性太强的术语，同时还应注意到病人的文化背景和语言 习惯。社区医院药师开展个体化药学服务可以从以下几个方面着手： （１）为常见病、多发病和诊断明确的慢性病病人提供用药指导，结合社区流行病学 特点和病人具体病情，运用药物经济学和药物治疗学知识，修改、完善适合病人的治疗方 案。由于二、三级医院门诊量大，医师和药师工作繁忙，可能没有时间针对每位病人进行 详细的用药指导，而社区医院药师恰好可以弥补这方面不足。 （２）为购药不便或行动困难的病人提供送药服务，让药学服务工作真正地深入社区， 深入到病人心中。尤其是对患有特殊疾病的病人、孤寡老人、残疾人等，社区医院应就他 们的治疗方案、治疗效果和ＡＤＲｓ等情况做好详细记录。 （３）老年病人由于其生理特点和经济状况决定了他们对药学服务有特殊的需求，这 就要求药师要更加耐心地指导他们准确使用药物，有时可能需要多次说明服药剂量、时间 以及注意事项，反复解释ＡＤＲｓ，直到他们完全理解并记住。药师应熟悉老年人最常见 的心脑血管疾病、糖尿病和骨质疏松症等慢性疾病的用药知识，多为老年病人开办药学知 识讲座，鼓励他们树立战胜疾病的信心。社区医院药房可以通过开展药学服务减少不合理 用药和ＡＤＲｓ，提高老年病人的生活质量，为整个社区健康老龄化做出贡献。 ３社区居民药历管理和ＡＤＲｓ监测 社区医院药房有义务为社区病人建立用药档案，内容包括病人的一般信息（姓名、性 别、年龄、住址、联系电话）、病史、家族病史、过敏史、用药史和ＡＤＲｓ史等，充分 利用计算机网络及现代通信手段，建立快捷、高效的病人信息系统［３］。药师可以根据 病人的病情和用药史，建立药历或者制备药品使用登记卡，协助医师制定个体化给药方案， 建立用药回访制度，通过窗口、电话或上门服务的形式为病人提供用药咨询。目前，ＡＤ Ｒｓ越来越受到人们的重视。药师可以在回访、咨询时，收集ＡＤＲｓ数据，监测ＡＤＲ ｓ发生情况；开展用药安全宣传、自我药疗和健康知识讲座，利用板报、简报等形式，将 合理用药知识普及到每一个家庭。由于社区医师多为全科医师，他们可能缺乏药动学、药 效学等与合理用药有关的知识，开展药学服务也有助于全科医师学习、补充药学知识，提 高用药水平。 ４社区用药咨询和药学知识宣传 提供药学咨询是社区药学服务的重要内容。在咨询窗口提供药学服务的药师应能看懂 化验单，熟悉常见疾病的临床诊断，为病人解释检验结果和治疗方案［４］。深入社区家 庭的药师要向病人提供所用药物的有关信息，包括药品的药理作用、效期，孕产期用药、 老人及儿童服药方法、食物对药效的影响等，应告知病人不可随意增减药量，勿随意停药 或换药，协助病人整理家庭小药箱，告知病人可能出现的ＡＤＲｓ及其处理方法。如此细 致的药学服务可以防范用药错误，减少ＡＤＲｓ，促进合理用药。在药学服务工作中，服 务对象多为老年人，他们用药依从性差，理解力和记性也不好，因此药师除了按处方调配 药品外，还可以为病人制作用药提示卡，或将药品按顿服剂量分装。社区医院还应对社区 内育龄女性开展计划生育用药指导，向儿童家长宣传儿童用药知识。对于社区居民广泛关 心的一些用药问题和季节性流行病，可以通过发放药物科普知识宣传册，开办讲座等多种 形式进行用药知识宣传。社区医院药房还可以建立合理用药网站，在线提供药物咨询，加 强病人与医护人员的沟通；对处方进行分析，查找不合理用药原因，通过医院信息系统与 医护人员沟通，为医师提供新药介绍、ＡＤＲｓ、药物相互作用、抗生素管理、药物过敏 和中毒的抢救措施等信息。随着医疗卫生体制改革的不断深入，“小病进社区，大病进医 院”的格局将逐步形成。在二、三级医院门诊量日趋饱和的情况下，将有更多的病人进入社 区卫生服务中心进行治疗和随访。社区医院的作用将越来越重要，其药学服务工作的前景 非常广阔。社区医院的药师应利用身处社区的优势，服务于病人用药全过程，成为社区大 众信任的家庭药师。 我国医疗保险付费模式一直采用后付费模式，医疗机构按照诊疗项目收费，病人治疗 结束后，医疗保险机构依据病人发生的实际费用进行支付。这种传统的付费模式会直接诱 导医疗机构实施过度医疗，从而增加病人的治疗费用。有专家提出这种付费模式是导致医 疗费用过快增长的直接原因之一。当今许多发达国家已经采用较为合理的预付费制度［１ ］。付费制度的改革将直接影响医疗机构的诊疗行为，特别是对药品使用产生巨大影响， 医院药学如何适应这种改革，如何在降低总费用的前提下确保药学服务质量，是摆在医院 管理者面前的一个重要课题。 １我国医疗付费模式改革的历程 国际上医疗保险的支付方式大体上有两种，即后付费和预付费。后付费包括按照诊疗 项目付费和按照服务单元付费。预付费模式主要包括三种，即总额预付、按照人头付费和 按照病种付费。我国医疗保险的付费模式最初一直采用后付费的模式，为了控制不断增长 的医疗费用，２０世纪９０年代末，有些地区已经尝试了总额预付的方式，即根据各医疗 机构上一年度病人平均费用的情况，确定本年度该医疗机构的病人均次费用，再根据诊疗 病人总人数给予支付。这种付费方式虽然在一定程度上起到了降低医疗费用的作用，但因 其在制定病人均次费用时采用的是一个模糊的、概括的方式，科学性和合理性不强，有些 医疗机构采取诱导病人多次住院、分次治疗的方式增加医疗收入。２００４年８月，卫生 部下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定了在包括天津市在内的７个 省市开展按病种收费管理试点工作。为确保诊疗质量不下降，很多地区将单病种付费与临 床路径结合起来，卫生部在《医药卫生体制五项重点改革２００９年工作安排》中提出了 开展临床路径的要求，先后制定下发了２２个专业，１１２个病例的临床路径。但限于临 床上患单一疾病的病人所占比例较低，而费用较高的病人往往同时患有多种疾病，在一定 程度上限制了单病种付费的发展。北京市从２０１１－０８－０１起，在北京大学第三医 院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医 院、首都医科大学附属北京宣武医院和首都医科大学附属北京天坛医院６家医院启动医疗 保险付费制度改革，实施按病种付费，有１０８个常见病组列入按病种付费项目，成为全 国第一个借鉴国际经验推行按病种分组付费的地区。这种付费模式是目前国际上较为通用 的一种预付费模式，国际上称为诊断相关分类系统（ｄ后停用２０ｄ的机制分析ｉ－ａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅ ｄ后停用２０ｄ的机制分析ｇｒｏｕｐｓｙｓｔｅｍ，ＤＲＧＳ），是用于医疗保险预付费制度的分类编码标准。 这种付费模式的特点是按照病人疾病、严重程度、治疗手段等不同为标准进行相关分组付 费。该付费模式因为尽量考虑到了每个病人个体的差异性，更为科学、合理，将是今后我 国付费模式改革的发展方向。 ２医疗保险付费模式改革对医院药学的影响 医疗保险付费模式改革是医疗机构最为关注的改革内容之一，因其直接关系到医疗机 构的收入水平，医疗机构应对此项改革的积极性较高，它必将对医院的管理方法、医务人 员的诊疗习惯等各个方面产生影响，同时对医院药学也必将产生深远影响。