药房药学服务发展综述

近年来，各种新型的自动化药品储存、发放和管理系统使用后，减少了医院调剂和给 药差错的发生率[1－2]。解放军总医院药品保障中心 2007 年引进国内容量最大的 4 台日 本口服药摆药机，不久后，在结合新建肿瘤大楼药房内静脉药物集中配制和抗肿瘤治疗药 物特点的基础上，又在我国率先引进了全自动整列型和 2 套散装式组合的全自动针剂摆药 机，可实现 683 个针剂品种的单组次摆药，并于当年底在肿瘤药房顺利投入使用。药学调 剂中，使用自动针剂、片剂药品摆药机进行药品自动化摆药，代替了传统摆药模式中机械 化的人工摆药工作。自动化摆药模式中，即应用医院信息系统所传输的医嘱信息，依照药 品的类别过滤医嘱信息后，控制片剂或针剂药品摆药机，按照用药时间的差异进行摆药 [3]。笔者对该院肿瘤药房摆药机应用与静脉药物调配中心结合的复合型药房的调剂工作介 绍如下。 1 药房工作区域划分 该院肿瘤药房建筑面积约 500m2，2007 年 10 月正式运行，现有 10 个病区、400 张床位，提供全方位的药学服务。药房工作区域可划分为片剂调剂区、针剂摆药区与静脉 药物调配中心。药房区域功能见表 1。 2 药房人员配置 药房有药师 18 名，配液护士 16 名。药师主要负责接收医嘱，审核医嘱，片剂摆药， 针剂摆药，配制成品审核，登记配发，接收停药医嘱或退单处理，夜班值班与电话首接等 相关工作。配液护士主要负责配制前药物核对，药物混合配制，配制后传送，与病区进行 协调工作，负责洁净室及生物安全柜的消毒、维护，配制后配置间医用垃圾打包清理，医 嘱退单处理，工作服、医用器械的申领保管工作等。 3 药房工作流程 3．1 医嘱的提取与摆药流程 为了充分利用有限的医药卫生资源，控制不合理用药，医院在中心摆药工作中对口服 类药品实行一日清单制[4]。片剂摆药工作流程:药师对当日医生工作站传到药房的片剂医 嘱信息进行审核;医嘱信息核准后，打印摆药医嘱单，由军卫 1 号信息系统(HIS)HIS))传送到全 自动片剂摆药机接收方电脑系统;非整片用量与机内未设药盒药品进行 DTA 加药或手工摆 药;片剂摆药机接收方电脑系统传入摆药机，摆药机按照用药时间进行单病区患者片剂药品 一次用量的分装。摆药机分装后由药师进行药品的核对，并按照不同用药时间进行摆放后 下送。针剂摆药工作流程:药师对当日医生工作站传到药房的针剂医嘱在医院信息系统进行 提取，确认药品信息准确后将信息传送到超然静脉配制中心管理系统进行决策。首先应用 美康合理用药软件进行医嘱审查，系统自动审核完成后会提示出“忌配”“不定”“关注”“未查” “正常”共 5 种状态。如果出现“忌配”情况，打印出“禁配提示报告单”送达病区，此药就不进 行药品配置。审核后，合理医嘱信息传到全自动针剂摆药机，摆药机进行当日病区患者单 顿次针剂药品的摆药，并打印该组医嘱用药标签。机器摆药后，药师分病区进行每组药品 液体的添加、核对工作，贴签并扫描，确认病区用药摆药完毕。 3．2 复合型药房静脉药物调配中心 主要完成医嘱中的静脉滴注和静脉注射用药的配置任务，可在局部百级的洁净环境下 进行静脉药物无菌配制。药师对临床医师传送的医嘱进行审核与摆药后，静脉配制护士给 静脉输液内添加药物，使之成为可供临床周围静脉或中央静脉滴注的药液。调配中心选择 靠近病房的区域位于三层，便于药品的运输和供应。区域组成包括药物摆药区、静脉药物 调配中心(HIS)一次更衣间、二次更衣间、配制洁净间)，成品审核区，使用面积根据肿瘤病区 每天输液的用量估算确定，配制工作量确定每日每人 120～150 袋。静脉药物调配中心有 多重核对程序:审方核对，提取医嘱→摆药→药师核对，扫描→护士核对、配制，再核对→ 出配置间药师核对→打包→分病区→核对、数量统计→送到病区→护士核对、签收。 4 复合型药房的前景与静脉药物调配中心的发展 复合型药房是全方位一体化服务于病区的药房，提供比以往住院药房更加细化的药学 服务工作，药学服务面更宽。20 世纪 90 年代，德国、美国、日本等发达国家就已经开始 了药房自动化方面的研究，并研制出诸多与本国医院药房配套的各种自动化设备[5]。在同 样或更多服务量的前提下，自动化摆药设备的应用，可使药房的调剂药师人数减少 2 名， 而机器能够快速集中地处理医嘱并进行摆药[6]。片剂摆药机与针剂摆药机的使用，极大程 度上降低了重复性劳动中的错误率，药师从繁重的手工摆药中解脱出来，有更多的时间对 药品进行复核，有效减少了摆药差错。事实证明，使用摆药机后，摆药错误从每日 2～3 次减少到 2～3 日 1 次[6]。 由于病区患者密封药袋后注有药品明细，包括袋中药片数，药品的名称、规格、数量、 服用时间等 5 项内容，给药师和临床护士口服类药品的核对工作提供了极大的帮助，同时 为患者提供了药品信息，降低患者药品服用错误率。现代化复合型药房与静脉药物调配中 心的建立，给医院管理带来了巨大改变。临床药师具有临床用药的专业知识，护士具有熟 练的操作技术，两者共同参与到静脉药物调配工作中，有利于工作的开展和管理。新机器 的应用，降低了药师重复性的机械化劳动，将人力资源优化组合、合理应用;片剂摆药、针 剂摆药与静脉调配中心的结合，既对临床提供了全方位的药学服务，又在增加了药房服务 层面的基础上将人力资源降到最低。在许多国家，无菌配制已是医院药剂师工作必不可少 的部分[7]。 美国 2004 年 1 月 1 日正式实施的第 27 版药典“797”章，对静脉药物的配制作出了强 制性要求。我国卫生部 2002 年卫医发[2002]24 号文第 28 条亦明确鼓励医院发展静脉药 物的集中配制服务。但建立配制中心的投入较大，同时需要配备较多的药学人员。复合型 一体化药房改变了以往单一的静脉药物调配中心的工作模式，是药学工作思路的新突破。 但建立复合型一体化药房，应充分考虑我国国情，在降低投入的同时，减少药学人员的配 备。配制中心的硬件建设相对比较容易，但今后在工作改进和深化临床药学服务方面更为 重要。药师参与临床医疗，结合医疗监管合理用药，但目前药师的临床知识、临床实践与 国际水平相比还有差距。因此在未来的工作中，应继续加强技术人员的管理，进一步进行 系统化培训，严格按照标准化操作程序运行。 金莲花是毛茛科植物金莲花 TrolliuschinensisBunge 的干燥花及花蕾，主要有效成 分为黄酮类化合物［1］，所含有效成分单体有牡荆苷、荭草苷、槲皮素等。现代药理研 究发现牡荆苷具有较强的体外抗氧化活性［2］，中等强度的抗病毒活性［3］，对缺血性 心肌损伤具有良好的保护作用，其作用机制可能与增加冠脉和心肌血流量、降低血管射血 阻力、降低全血及血浆黏度、提高红细胞变形能力、抑制血栓形成等有关［4-8］。牡荆 苷作为从中药中提取分离的有效成分，有必要在临床前对其活性、安全性和药动学进行全 面的评价。金莲花中牡荆苷以不同给药方式在兔体内药动学研究及在兔体内组织分布研究 尚未见报道。本实验采取静脉、腹腔、肌肉注射 3 种不同给药方式阐明牡荆苷在新西兰白 兔药动学过程及静脉注射后牡荆苷在兔体内组织分布情况，为牡荆苷在临床上的合理用药 提供理论依据。 1 材料与仪器 美国 Agilent1100HPLC(HIS)配四元泵、紫外检测器);日本 GR-202 型 AND 分析天 平;S)igma 公司高速冷冻离心机;北方同正生物技术发展公司 HQ-60 型旋涡混合器。野生 金莲花采自河北省张家口沽源，经我院药物研究所马淑兰教授鉴定为金莲花 TrolliuschinensisBunge;牡荆苷标准品(HIS)111687)，中国药品生物制品检定所;牡荆苷单 体(HIS)纯度 98.8%，河北北方学院实验中心自制);液相色谱用有机溶剂为色谱纯，所用水为三 重蒸馏水。其它试剂为分析纯。新西兰白兔，雌雄各半，体质量(HIS)2.5±0.3)kg，由河北北 方学院动物中心提供，室温饲养 1 周，实验前禁食 12h，自由饮水。 2 方法与结果 2.1 色谱条件色谱柱为 HypersilBDS)-C18(HIS)4.6mm×150mm，5μm);m);流动相为 1% 乙晴-乙酸(HIS)85∶15);检测波长为 340nm;柱温 30℃，体积流量 1mL/min;进样量 20μm);L。 2.2 血样及组织样本处理取新西兰白兔 18 只，禁食 12h，自由饮水，随机分为 3 组， 每组 6 只，20%氨基甲酸乙酯静脉麻醉(HIS)5mL/kg)，颈总动脉插管，以 20mg/kg 的剂量 分别静脉、腹腔、肌肉注射， 0、2.5、5、7.5、10、15、20、25、30、45、60、90、120、180、240、300min ，取血 0.3mL，11000r/min 离心 10min，取上清液 0.1mL，加乙腈沉淀蛋白，涡流混 旋 1min，离心，取上清液，微孔滤膜过滤即得。取健康新西兰白兔 60 只，按体质量随机 分为 12 组，给药前禁食 12h，自由饮水。静脉注射 20mg/kg，分别于 5、10、15、30、45、60、75、90、120、180、240、300min 放血处死动物，立即 解剖取出肾、肝、肺、脾、心、脑组织，用生理盐水清洗各组织表面浮血，滤纸吸干，精 密称定质量，剪碎，加生理盐水在冰浴中制成 50%匀浆，取各组织匀浆 0.1mL，加乙腈 0.2mL 沉淀蛋白，旋涡混匀 1min，11000r/min 离心 10min，取上清液微孔滤膜过滤即 得。 2.3 数据处理采用 3P97 药动学软件对不同给药方式血药浓度-时间数据进行拟合，以 理论血药浓度值与实验测定值的相关系数最大和 AIC 值最小作为判断标准，选择适当的房 室模型，计算药动学参数。所有数据均用珋 x±s 表示，用 S)PS)S)16.0 统计学软件做方差分 析。 2.4 方法专属性考察按 2.1 项下牡荆苷峰分离良好，血浆、各组织中杂质及内源性物 质均不干扰，且灵敏度高，样品中牡荆苷的理论塔板数均大于 5000，保留时间为 6.96min，与相邻色谱峰的分离度均大于 3。 2.5 标准曲线制作新西兰白兔空白血浆、组织中加入系列质量浓度牡荆苷对照品溶液 进样后，记录峰面积。以峰面积为纵坐标，质量浓度为横坐标，经线性回归得牡荆苷在血 浆、各组织中的标准曲线。见表 1。 2.6 精密度与稳定性高、中、低(HIS)6.18，3.08，0.154μm);g/mL)3 种不同质量浓度样品 的日内精密度 RS)D 分别为 0.74%、1.32%、3.51%，日间精密度 RS)D 分别为 0.84%、1.64%、3.63%，样品溶液分别放置 0、2、4、6、8、10、12、24h 后，牡 荆苷峰面积的 RS)D＜3.2%，表明样品在 24h 内较稳定。 2.7 回收率试验高、中、低(HIS)6.18，3.08，0.154μm);g/mL)3 种不同质量浓度样品， HPLC 测定药物浓度，血浆以及各组织加样回收率均大于 75%，见表 2。 2.8 药-时曲线及药动学参数新西兰白兔静脉注射的药-时曲线见图 2;腹腔、肌肉注射 的药-时曲线见图 3，不同给药方式所得药时数据经 3P97 拟合，利用 F 检验进行方差分析， 主要药代动力学参数见表 3。新西兰白兔静脉注射 20mg/kg 后，采用统计矩理论计算了 各个组织的 AUC，各组织的 AUC 顺序为肾＞肝＞肺＞脾＞心＞脑，说明牡荆苷在兔体内 各组织广泛分布。将各组织 AUC 进行对数转换后，依次进行正态性检验、方差齐性检验和 方差分析，结果显示，不同组织的 AUC 有显著性差异(HIS)P＜0.05)。见表 4。 3 讨论 新西兰白兔静脉注射其 t1/2 为 5.052min，分布速率常数 a 为 0.139min－1，说明 牡荆苷在兔体内分布较快，药物起效迅速。t1/2β 为 114.291min，血浆中牡荆苷的消除 速率常数 β 为 6.177×10－3min－1，t1/2β 远大于 t1/2α，说明牡荆苷在兔体内主要以 消除过程为主。本实验结果表明静脉给予牡荆苷后其在新西兰白兔体内符合二房室模型药 动学特征。这与李德强［9］报道的荭草苷在大鼠体内符合三房室模型不同，这可能与所 用动物种属不同有关。3 种不同给药方式在新西兰白兔体内均符合二房室开放模型，并且 消除相较短，表明牡荆苷在新西兰白兔体内很快消除，不易蓄积中毒。 近年来，随着对山香圆属研究的深入，其药学价值也受到了更多关注。山香圆属 (HIS)TurpiniaVent．)植物属于省沽油科，约 30 种，分布于亚洲和美洲的热带地区，我国约 有 13 种，分别为心叶山香圆(HIS)T．subsessilifoliaC．Y．Wu)、锐尖山香圆 (HIS)T．arguta(HIS)lindl．)S)eem、台湾山香圆(HIS)T．formosanaNakai)、亮叶山香圆 (HIS)T．simplicifoliaMerr)、疏脉山香圆(HIS)T．indochinen-sisMerr)、硬毛山香圆 (HIS)T．affinisMerr．etPerry)、三叶山香圆(HIS)T．ternataNakai)、大果山香圆 (HIS)T．pomifera(HIS)Roxb)DC、卵叶山香圆(HIS)T．ovalifoliaElmer)、大籽山香圆 (HIS)T．macrospermaC．C．Huang)、粗壮山香圆(HIS)T．robustaCraib)、山香圆 (HIS)T．montana(HIS)BL)Kurz))和越南山香圆(HIS)T．cochinchinensis(HIS)Lour)Merr);主产于我国西 南部至台湾［1］。 1 成分研究 1．1 黄酮类 章光文从山香圆叶中分离得到 4 个黄酮类化合物，分别鉴定为金丝桃苷、槲皮素－3 －O－洋槐糖苷、野漆树苷和女贞苷［2］。赖闻玲选用山香圆为材料，使用常规回流法、 微波法和超声法提取其中的黄酮，用分光光度法对其黄酮含量进行了测定，发现黄酮类成 分是山香圆的主要成分［3］。罗宪堂从山香圆口服液中提取出黄酮，并利用紫外可见分 光光度计测定山香圆口服液中黄酮类成分含量［4］。 1．2 熊果酸类 朱建华采用高效液相色谱测定了山香圆中熊果酸的含量。郑佳嘉使用双波长薄层扫描 仪测定了山香圆片的熊果酸的含量［5］。毛友昌以山香圆叶为材料，以熊果酸标准品为 对照，应用薄层扫描法成功测定山香圆中的熊果酸成分［6］。魏福有采用薄层色谱法对 山香圆叶和山香圆含片中熊果酸含量进行定量分析［7］。 1．3 齐墩果酸、对香豆酸、肉豆蔻类 方乍浦通过对山香圆叶中物质成分进行提取和测定，发现其叶中含有齐墩果酸、对香 豆酸和肉豆蔻类成分，这些物质均具有生物活性［8－10］。 1．4 苷类 章光文从山香圆中提取出了女贞苷和野漆树苷，采用反相高效液相色谱法同时测定山 香圆片中女贞苷和野漆树苷的含量［2］。ChemphannBull 从省沽油科植物三叶山香圆 叶中分离出多种苷类，并分别命名为山香圆苷 A、山香圆苷 B、山香圆苷 C 和山香圆苷 D 等。 1．5 酚酸类成分 李云秋综合运用多种现代分离方法和技术，从锐尖山香圆叶的水提取物中分离得到 5 个酚酸类化合物，综合运用现代波谱技术分析其结构，分别鉴定为香草酸、对羟基肉桂酸、 焦没食子酸、没食子酸、2－4’－羟基－苄基－2－羟基－丁二酸、α－呋喃甲酸和丁二酸 酐;上述化合物全部为在该科中首次发现［11］。Matthew 从三叶山香圆的茎中提取出了 鞣花酸以及其衍生物成分［12］。 1．6 生物碱类 WuMin 从锐尖山香圆中发现了生物碱类成分，其中包括 turpiniside 和 11－ methoxyjavaniside 两种新成分［13］。 1．7megastigmane 类化合物 Yu，Q 从山香圆的叶中分离出了 megastigmane 类化合物［14］。 2 药理研究 2．1 抗炎作用 许哲洪比较发现，山香圆颗粒治疗上呼吸道感染的疗效较好［15］。Zhang，L 通过 向患有关节炎的大鼠注射山香圆提取液成分，发现有很好的抑制作用［16］。郑标通过试 验发现，山香圆片治疗急性咽部炎症疗效较好，尤其以重度患者疗效更好［17］。楼正才 通过观察中药山香圆片治疗急性单纯咽炎的疗效，发现该药具有良好的抗炎、抑菌和化痰 作用，且安全可靠［18］。张磊采用二甲苯诱导的小鼠耳肿胀、角叉菜胶诱导的大鼠足爪 肿胀、棉球诱导的大鼠肉芽肿和福氏完全佐剂诱导的大鼠佐剂性关节炎模型，研究了山香 圆总黄酮(HIS)TFS))的抗炎作用，发现其对大鼠佐剂性关节炎具有抑制作用［19］。周嵘通过 对山香圆片治疗急性扁桃体炎 80 例疗效观察，发现疗效较好［20］。周秦秦应用随机对 照的方法评价了中药山香圆含片治疗急性咽炎患者 30 例的疗效和安全性。结果表明，其 总有效率和显效率分别为 86．7%和 60．0%［21］。 2．2 抗菌作用 詹怡飞通过对山香圆片的抑菌试验，观察灌胃给药山香圆片小鼠体内感染金黄色葡萄 球菌后死亡率，发现山香圆含片对小鼠腹腔感染金黄色葡萄球菌有较好的保护作用，提示 该药具有抗菌作用［22］。杨义方体外抑菌试验结果表明，山香圆对金黄色葡萄球菌有较 强的抑菌作用［23］。 2．3 镇痛作用和调节免疫作用