中医学睡眠概念的特征

从人类发展史上看，在很长的时期，人类“日出而作，日落而息”，以这样的方式生存， 很大程度上是限于当时的生产力水平，是出于无奈，最初也许没有人去注意为什么天亮了 人会醒来，天黑了人要睡觉，但也由此适应了自然变化规律，正是这种与昼夜更替和谐的 痛寐节律为人类自身的发展提供了保障。 睡眠是人类生命活动的重要内容(在此不谈及其他生物的睡眠)，与人的生命健康息息 相关，良好的睡眠不仅是健康的重要保障，同时也是机体功能活动正常的写照。我国历史 上不同时代对睡眠有不同称谓，先秦多称“寐”、“寝”、“膜”，为其前后的文献广泛应用。 《黄帝内经》除沿用以上称谓外，以“卧”表达睡眠之义的情况比较多，如《素问·四气调神 大论篇》即属此种情况，早在马王堆医书《十问》中就有“一昔(夕)不卧，百日不服”的论述。 汉代以后惯称“睡”或“眠”，以单音词形式表达，“睡眠”一词以合成词形式表义最早见于翻译 后的汉文佛经，南朝慧影《智能疏》:“凡论梦法，睡眠时始梦。如人睡眠中梦见虎威号叫， 觉者见其如其梦耳。”《黄帝内经》对睡眠有独到的认识，并形成了中医学睡眠理论的基本 框架，内容涉及睡眠的生理机制、导致睡眠障碍原因及辨证治疗等。西医学关于睡眠有抑 制扩散学说、中枢学说和睡眠物质三大学说。巴甫洛夫以大脑的兴奋与抑制论述觉醒与睡 眠，睡眠是人体的抑制扩散状态。之后神经生理学家们，从动物实验认识了睡眠中枢。又 有对激素和神经递质的系统研究，以及在上世纪 80 年代，睡眠研究者从尿中提取出“尿核 贰”，该物质有引发睡意的功能，被称为睡眠因子或睡素。这种睡眠因子，既能促进睡眠， 又能增强人的免疫功能。事实证明，人在发烧生病时，睡眠因子分泌增加故睡眠量也随之 增加，使人体白细胞增加，吞噬细胞活跃，免疫功能和肝脏解毒功能增强，体内代谢速度 加快，从而提高机体的抗病能力，故尔有人称睡眠是治病良药。总之，睡眠这一十分平常 的生理现象的确涉及诸多复杂的因素与机制，较之西医学而言中医学睡眠理论独具特色。 1 睡眠的生理机制 中医睡眠理论认为睡眠是以神的活动为主导，营卫之气的阴阳出人为机枢，五脏藏精 化气为基础的整体生理过程。 中医理论中神的含义较为复杂，本文提及的神主要指五脏所藏之神，即心之神一神、 肝之神一魂、脾之神一意、肺之神一魄、’肾之神一志。睡眠以脾肾意志为基，心神的自觉 意识内敛为主导，肝魂随之潜隐，肺魄失出人之机，则精神活动减弱乃至停止、各种感觉 与运动反应迟钝，进人睡眠状态。在睡眠状态下，心神屈藏止息，魂魄相合而安宁，魂不 游荡而无梦，魄处其舍而形静。《庄子·齐物论》:“其寐也魂交，其觉也形开。” 营卫之气的阴阳出人为睡眠之机枢，《灵枢·口问》云:“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。 阴者主夜，夜者卧，……阳气尽，阴气盛，则目螟；阴气尽而阳气盛，则痞矣。”《灵枢· 营卫生会》云:“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴 而止。……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”《灵枢·卫气行》:“天周二十八宿，……房 昴为纬，虚张为经。是故房至毕为阳，昴至心为阴。阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日 一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏。是故平旦阴尽， 阳气出于目，目张则气上行于头，……。”冈五脏主气化。睡眠的各种神志信息由营卫气血 载负运转，而营卫气血的生成、运行与五脏密切相关。只有五脏气化和调，营卫气血充实、 升降出人有序，才能使气顺神灵，睡眠以时而沉酣。故肝之藏血疏泄生发气机、心脾之化 营生血、肺之主气行营卫、肾之主水蒸腾津液，以及肝脾调和、肝肺升降相因、肝肾藏泄 适宜、心肾水火相交、脾肾先后天互养等，对睡眠活动的各个环节都有着重要的生理意义。 五脏藏精，是一切生理活动，也是睡眠活动的基础根底。先天之精化为五脏躯体，五 脏主躯体又生化后天之精，以为气化活动基础。五脏之精充盛，其气化活动才有充足化源， 睡眠以精为根基，精盛体壮才能痞起神情充沛、寐息深沉酣畅，如《营卫生会》述少壮之 人“昼精而夜眼”、老人“昼不精不夜眼”。 概括地说，《黄帝内经》睡眠理论有三，即阴阳理论、营卫理论和五脏理论，而五脏 理论当为核心。中医学睡眠理论体现了其天人合一思想，重视整体，重视时间因素，重视 时间的周期变化，又强调睡眠(寐)与清醒(痞)由心神所主宰，神静则寐，神动则痞。心神 是五脏神之一，心神能否发挥主宰作用有赖于五脏神之间的协调与各司其职，这一认识确 立了以五脏精气神论睡眠的基本原则。后世在这些思想的指导下，不断丰富祖国医学睡眠 理论，为养生及临床开创了独具特色的道路。 2 睡眠障碍 2.1 睡眠障碍的主要病症睡眠的正常机制遭到破坏即导致睡眠障碍，主要表现为失眠、 嗜睡、梦寐不宁、睡行症。 失眠，或称不寐、不得眠:表现为夜间难以人睡、或难以持续睡眠，并在隔天清晨醒来 时有疲劳感。从神的层面看，心神受扰，动摇不定，可致不寐；从气的层面看，卫气留于 阳，不人于阴则不寐；从精的层面看，五脏阴精不足，心神的活动、气的运行失去原动力， 亦可致不寐。 嗜睡:嗜睡总属心神不能应时外张，魂魄沉溺于内，以致寐而不痛的病证。究其原因总 以阴、寒、湿、痰为患。而嗜睡见于大病后者，多气虚懒卧；见于病证危重者，是精气衰 竭，神败难振，当另论。 梦寐不宁:表现为多梦，常伴梦魔、梦惊、梦吃、梦交等，因梦不能安卧。一般以不快 梦境反复出现，醒后身心不适为要点。从五脏神的层面看，梦之所生，在于寐后魂不安舍， 魂不安多因魄受到内外刺激，魂有所感而受扰，魂魄分离，魄静而魂动也。内刺激与生理 或病理状态有关，也可因情思经历之痕记有所忆起而使魂不安宁而梦。《黄帝内经·素问· 脉要精微论篇》云:“阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火播灼。阴阳俱盛，则梦相杀毁伤。 上盛则梦飞，下盛则梦堕，甚饱则梦与，甚饥则梦取。肝气盛则梦怒。肺气盛则梦哭。” 《黄帝内经·素问·方盛衰论篇》云:“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷。三阳绝，三阴微， 是为少气，是以肺气虚则使人梦见白物，见人斩血藉藉，得其时则梦见兵战。肾气虚则使 人梦见舟船，得其时则梦伏水中，若有畏恐。肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下 不敢起。心气虚则梦救火阳物，得其时则梦播灼。脾气虚则梦饮食不足，得其时则梦筑垣 盖屋。”《黄帝内经·灵枢·淫邪发梦》云:“……肝气盛，则梦怒；肺气盛，则梦恐惧、哭泣、 飞扬；心气盛，则梦善笑、恐畏；脾气盛，则梦歌乐，身体重不举；肾气盛，则梦腰脊两 解不属。将以上三段经文的内容归纳起来可见:梦境的不同与脏腑阴阳的盛衰虚实有关，由 此可见《黄帝内经》对睡眠中梦的现象已经有高度的认识，并引导人们通过了解病人的梦 境，测知病人的脏腑阴阳气血之盛衰，邪气之强弱，病变之部位，从而正确诊断，以利于 有效施治。 睡行症，或称梦游，表现为睡中起来，睁开眼睛，漫无目的地走来走去，往往步伐缓 慢但能避开障碍物，有时只限于睡房内活动，有时会走出去，严重者有离开住处很远的情 况。通常能自行返回继续人睡，醒来对此毫无记忆。其原因是人寐后虽然心神内敛，意识 潜而不张，但魂魄不宁，相为颠倒，魄激而形动，故睡中起坐或行走而不自知，醒后亦不 能回忆；并非意识下的魂魄活动，故无“形开”(觉醒)，多无感知，或仅有表浅感知。常见于 少儿神志发育不全者，亦可发生在成人。 2.2 睡眠障碍的辨治思路睡眠障碍的病机之本在于机体阴阳失调，一般地说不外饮食 劳倦、情志刺激伤及人体脏腑气血，导致脏气不平，气机逆乱，阴阳所主失序，出现少寐， 或梦寐不宁、或嗜睡、或睡行等症。从睡眠由心神主宰这一观点出发认识睡眠障碍，启发 了从脏腑精、气、神的角度分析睡眠障碍的病因病机思路，从而历代医家在临证过程中积 累了丰富的经验，并逐步形成了以脏腑为核心论治睡眠障碍的基本原则。由于阴阳、营卫、 五脏精气神之间彼此联系，故对于睡眠障碍的认识允许多视角、全方位，对不同体质、不 同性格、不同年龄、不同地域、不同病因、甚至同一个人在不同季节所发生的同类疾病， 均为辨证的重要依据，因此，中医“同病异治”、“异病同治”的方法，体现了人性化治疗的重 要特色。 3 结语 重视五脏精气神，以脏腑辨证治疗睡眠障碍是中医临床的一大特色，也堪称一大优势， 其理论依据源自《黄帝内经》，加之后世医家的不断探索，中医学睡眠理论已经形成了较 为完善的体系。目前，睡眠障碍仍是困扰人们健康的棘手问题，临床上以失眠最为常见， 如何发挥中医睡眠理论的优势，更好地解决复杂的睡眠障碍问题，对此中医工作者责无旁 贷。 v1 医院医学伦理继续教育的理论基础 陶行知认为:教育是依据生活、为了生活的“生活教育”，能够培养有行动能力、思考能 力和创造能力的人。教育可以看作是一种价值引导下的活动。［1］教育作为一种活动， 由三个基本因素构成:教育者、受教育者和教育资料，教育活动表现为以教育为中介(包括 教育内容、教育手段等)的教育者和受教育者双边共同进行的活动。［2］医院医学伦理继 续教育，作为对已参加工作的医务人员进行的医学伦理知识更新、补充、拓展和临床医疗 伦理决策能力提升的一种高层次追加教育，是有目的、有计划、有系统地对医务人员施加 伦理决策影响，充分调动医务人员的内在潜力与条件，逐步提高其医学伦理认识，培养医 学道德情感，锻炼增强医学道德意志，坚定医学道德信念和养成良好的医学道德行为习惯 的活动过程。同时，又表现为医院内部各类医务人员面对医疗服务市场取向，如何领悟和 实践医学伦理的问题。比如医务人员在追踪医学前沿的时候，如何尽力满足服务对象的基 本医疗需求，对病人高度负责任，具备解决医疗实际问题的能力，并通过自己的工作推动 医疗卫生事业发展和维护人民群众身心健康。 2 医院医学伦理继续教育的现实依据 2．1 医学专业伦理精神重塑的社会期待 传统意义上的医德，强调的是医务人员的奉献，比如“医乃仁术”思想，就是在自然经 济和不成熟的商品经济基础上产生的一种社会意识形态。［3］它在确立医务人员的价值 观、树立行业形象、促进卫生事业的发展方面有着难以磨灭的历史功绩。但随着医学科学 及其实践活动的发展、医学模式的转变、社会生产方式的根本变革和人们价值观念的转变， 医学的专业伦理精神受到越来越多的社会质疑。［4］如医学分科不断细化导致的“板块医 疗”和医疗高技术应用“泛化”问题，疾病预防和社区医疗卫生服务不足导致的患者资源向城 市大医院聚集的问题，城市大医院超负荷的诊疗工作压力使医务人员产生职业倦怠问题， 医疗新技术、新药品超范围应用问题，医疗保险经济的公平与公正问题，“科室定额承包” 体制与机制导引医疗机构主要追求业务绩效问题等，从不同侧面折射出医疗人际关系复杂 化程度在逐渐加剧;医疗卫生服务供给与需求矛盾日渐加大;看病贵和看病难问题仍然区域 性存在;医务工作者的个体奉献与索取意识时有碰撞;临床决策中技术与伦理、医疗卫生经 济与伦理的两难选择时常面对。医务人员如何建立起能够体现时代性、把握规律性、富于 创造性的新型医学伦理价值观，以适应社会主义市场经济发展，适应生物－心理－社会医 学模式的转变，适应国际生命伦理学发展潮流，构建和谐医患关系，是医院医学伦理继续 教育的使命所在。 2．2 医疗伦理思想临床贯彻中的“知而行难”与“行而不知”并存 随着学校医学伦理学教学的逐步完善，医院临床医疗活动中伦理诉求的不断加剧和医 德医风教育的逐步开展，医务人员对于医学伦理思想的认知度有所提升，但仍然存在着把 医学伦理思想与临床医疗实践活动看成是互不关联的两个方面，存在着医疗伦理思想在临 床贯彻中的“知而行难”和“行而不知”现象。我们的问卷调查证实了这一判断。研究中，在某 地三家三甲医院的骨外科各抽取了 44 名护理人员作为调查对象，了解其对临床护理伦理 的认知情况(见表 1)。调查数据表明:现今在医院，存在着加强医学伦理继续教育的空间。 2．3 医院医学伦理继续教育亟待完善 文献研究发现，医院的医学伦理继续教育存在不完善情况:一是教育内容体系不科学。 绝大部分医院都将医学伦理继续教育等同于医德医风教育;［5］二是教育方式单一。多采 用计划体制下的思想政治教育传统做法;三是医院医学伦理继续教育研究不足。通过维普和 知网数据库搜索发现，研究医德医风教育的文献较多，研究医院医学伦理继续教育的文献 非常少(见表 2)。鉴于此，创新具有针对性、适用性和科学性强的医院医学伦理继续教育 内容体系成了本研究的重点内容。 3 医院医学伦理继续教育切入路径 根据医院现有医学伦理继续教育情况，以及市场体制下医疗卫生服务事业发展和提高 医务人员综合素质的需要，创新以伦理认知、规则伦理、服务伦理、交际伦理、契约伦理 和美德伦理［6］教育为导向的医院医学伦理继续教育内容体系是本文的研究重点。 3．1 伦理认知教育 伦理认知是指道德主体对现实道德关系和道德规范的认识，包括道德印象的获得、道 德概念的形成和道德思维能力的发展等。医院医学伦理认知教育的核心内容在于:一是要求 医务人员明白医学伦理学的学科性质与作用，即临床医疗实践中为什么需要伦理学的问题; 二是明白临床医疗的一切行为都受到医学伦理的约束，医疗中的许多判定往往是医疗技术 判断和伦理判断的结合，用伦理判断的合理性来保证医学技术判断的准确性;［7］三是学 会应用医学伦理学基本理论分析判断医疗实践中的道德问题;四是学会医学伦理决策的定性、 定量分析方法。［8］ 3．2 规则伦理教育 医院医疗规则伦理教育应从四个层面入手:一是医学伦理原则、规范教育;二是国际性 的医学伦理法典教育;三是卫生法律法规教育;四是临床医疗纪律制度教育。其中的医疗法 律法规、纪律制度教育本身就是临床医疗的底线伦理教育。医疗法纪制度是临床医务工作 者必须坚守的道德底线。然而，在调查中发现，不少医务人员将医疗伦理与医疗法律法规 看成是互不相干的两个事物，或者不知道医疗法律法规本身就是规则伦理，甚至有的医疗 科室主任也这样认为。 3．3 服务伦理教育 服务伦理首先表示的是人与人之间的一种客观的服务与被服务的关系，是人们在相互 服务过程中所形成的客观伦理关系。调节服务伦理关系的规范不仅有道德，还有法律。从 一定意义上说，服务作为现代社会的伦理主题，体现着时代的发展趋势和道德精神，研究 服务伦理正是对现时代发展趋势和时代精神的一种道德哲学的把握。随着医疗卫生事业改 革的深入及人口老龄化社会的到来，社会对医疗服务的需要逐步加大，强化了卫生经济、 卫生管理和医疗保险经济对于人民群众健康权利的影响，乃至经济社会发展与稳定的重要 意义。医务人员有必要从伦理学的视角懂得:医疗服务的可得、易得、有效、态度和服务收 费合理等问题;只有当医务人员满足了患者的这些基本求医目的与需求，其提供的医疗服务 行为才是有意义和有效率的。 3．4 交际伦理教育 交际伦理作为医院医学伦理继续教育的入口之一，是基于医疗人际关系复杂化的考虑。 现今的医疗服务，呈现出一个包括以病人和医生为中心的用人单位、医院、药品生产流通 企业、医疗保险机构、政府等多主体的“博弈”态势，医务人员斡旋于包括自己在内的各主 体利益追求之间，以不同的表达方式影响着医疗服务质量与和谐医疗人际关系的形成。医 疗活动中的人际交往关系分为医患关系、医际关系和医务人员与社会关系三种类型。在医 患关系层面，交际伦理强调医务人员要将其服务对象看成一个主体，要求彼此之间建立起 能够相互交流的医疗人际关系，强化发展医疗卫生事业的社会责任意识。因为患者“医病” 与医务人员“救人”的价值目标是—致的，一个符合伦理要求的医务人员应该以病人为中心， 忠诚于医疗卫生事业与社会和谐稳定发展为己任。在医际关系层面，交际伦理强调医务人 员之间的工作既要相对独立，又要相互支持，彼此平等、互相尊重，彼此信任、互相协作 与监督，互相学习、共同提高和发挥优势。 3．5 契约伦理教育 在医学科学技术迅猛发展、医疗保险制度普遍建立和医疗卫生事业改革的背景下，医 疗契约已广泛地存在于临床医疗活动之中，如临床医疗文书。现如今的临床医疗文书一般 以三种方式存在:一是一般契约。如号签、住院安全须知、一日清单、人工(药物)流产术、 上(下)环、分段诊刮手术同意书等名目繁多的医疗文书;二是新技术、新设备、新药品应用 申请书、手术知情同意书等;三是医疗保险合同等。这些医疗文书都是具有法律效力的重要 证据，蕴涵着广泛的伦理诉求，如契约关系中应遵守的人道、尊重与自主、有利与无伤、 公平与公正、知情同意等原则，以及对公共秩序规则的维护等。医疗服务过程中的契约伦 理教育，首先使医务人员明确医疗服务过程中的医疗契约类型及其伦理诉求，其次明确一 般医疗契约不能言其微，重要医疗契约当慎重。履行医疗契约的先决条件是遵守医疗规则， 恪守职业道德，养成良好的医疗服务品质与习性。 3．6 美德伦理教育 美德伦理本质上属于一种“人格伦理”，即是一种指向更真人生经历、更善人生价值和 更美人生境界的人格的自我完善。道德不只是外在的遵守，更是内在的实现、内心的诚服 和以此为基础的行动。美德伦理以人的高尚道德境界的实现、至善禀赋的弘扬为目标，体