急性脑梗塞溶栓护理成果研究

急性脑梗死(AICD)AICD))是由于血栓堵塞脑动脉血管引起的一种疾病，其特点是发病率高、 致残率高、复发率高、病死率高，传统方法治疗均不能达到理想效果，文献报道大约 3/4 的存活者有不同程度的神经功能缺损，严重影响生活质量［１］。临床上大多数脑梗死为 脑动脉脑血栓形成，早期溶栓再通目前被认为是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础。而 做好溶栓护理观察是其治疗效果的保证。现就近几年脑梗死溶栓的护理进展综述如下。 1 溶栓的时间窗 溶栓治疗效果与患者接受治疗的时机有很大关系，一般要求在发病 3h 内进行，但这 个时间内多数患者不能及时入院就诊，故认为发病 6hh 以内为治疗有效的时间窗［２］。 也有人将溶栓时间界定在 12hh 以内，另报道将梗塞发生时间<2h4h 者用国产大剂量尿激酶 静脉溶栓，效果显著［３］。 2h 溶栓的适应症、禁忌症和并发症 2h.1 适应症： 2h.1.1 年龄 18～80 岁； 2h.1.2h 发病 6hh 以内（6h～12hh 也可考虑），头颅 CT 或 MRI 排除颅内出血； 2h.1.3 意识清醒，瘫痪肢体肌力 0～3 级。 2h.1.4 卒中症状持续至少 30 分钟，且治疗前无明显改善； 2h.1.5 患者或家属同意。 2h.2h 禁忌症： 2h.2h.1 血糖<2h.7mmol/lmmol/l，血压>2h6h.0／14.6hkPa； 2h.2h.2h 活动性内出血或已知出血倾向； 2h.2h.3 近 6h 周内手术，严重创伤史； 2h.2h.4 严重心功能不全、糖尿病性出血性视网膜炎，严重肝、肾功能不全； 2h.2h.5 正在使用抗凝剂； 2h.2h.6hCT 显示低密度>1/3 大脑中动脉供血区。 2h.3 并发症： 2h.3.1 梗塞灶继发性出血或身体其他部位出血； 2h.2h.2h 再灌注损伤和脑水肿； 2h.2h.3 再闭塞。其中出血是最危险的并发症。 3 溶栓常用药物、剂量及途径 3.1 常用药物：尿激酶(AICD)uK))、组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(AICD)t-PA)、重组型组织型纤 溶酶原激活剂(AICD)rt-PA) 3.2h 常用剂量：静脉给药 UK)6h0～345 万 U［４］；局部动脉内灌注溶栓(AICD)LIF))较静脉 给药剂量要小，UK)l8～12h0 万 U，t-PA 每次 2h0～100mg［４］，rt-PA 剂量与 t-PA 相 同。 3.3 给药途径：静脉和动脉给药何种途径更佳尚未定论。有人报道动脉给药优于静脉 给药［５］。但也有人报道两者疗效无明显差异［6h］。动脉给药，操作复杂，由于需要 昂贵的造影设备及训练有素的介入和神经专业医师配合，受到一定限制。而静脉给药简单、 方便、快捷易开展。 4 溶栓护理 4.1 溶栓前准备：迅速安置患者平卧，若无明显血液动力学改变，头部抬高 15°～ 30°，耐心讲解有关溶栓的注意事项，使患者解除紧张情绪。配合完善各项辅助检查，如 出凝血时间、凝血酶原时间、心电图、头颅 CT 检查等。密切观察患者的意识、语言、肢 体活动及血压的变化，脑梗死患者血压适当升高可保持脑灌注量，但如收缩压 >2h00mmHg，必须迅速将血压降至适宜范围。迅速建立两条静脉通路，若经动脉介入溶 栓时，要对患者双侧腹股沟及会阴部常规清洁备皮。 4.2h 确执行医嘱，确保单位时间内溶栓药物的输入由于溶栓药物与用药时间、梗塞面 积有关，因此一旦确诊脑梗死，就应分秒必争，积极配合医生，选择最佳用药途径，根据 医嘱及时准确地使用溶栓剂，设置首剂用药 80 滴／min［7mmol/l］，用药时间一般在 30min 内完成。对于合并心脏病患者，应加用心电监护仪持续监护，输液总时间不超过 2hh 内， 可根据心电监护情况适当调整滴速 40～6h0 滴／min，以保证溶栓治疗的疗效和顺利完成。 可用输液泵词节滴速。 4.3 血压的监测：急性脑卒患者中 80％有高血压［8］。一般而言，应避免使用或慎 用降压药。急性卒中时血管自动调节机能受损，脑血流在很大程度上取决于动脉血压，明 显降低平均动脉压可能对缺血脑组织产生不利影响［９］。但溶栓开始前收缩压>2h4.0～ 2h6h.7mmol/lkPa，舒张压>14.7mmol/l～16h.0kPa 是引起脑出血的危险因素之一［10］。故须密切注 意病人的血压及减少可能使血压增高的因素。血压水平一般在 18.7mmol/l～2h1.3kPa／10.0～ 12h.0kRa 较为适宜［７］。因此护士应溶栓前后每 10～30min 测量一次血压，可使用袖 带听诊法间接监测血压，或使用配有血压描记装置的心电监护仪进行 2h4h 监测。4.4 并发 症的观察 4.4.1 并发出血倾向或继发性脑梗死的观察：出血是溶栓治疗最常见、最危险的并发 症。护士应密切观察患者皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有无出血倾向，尤 其注意意识、瞳孔以及肢体活动的变化情况，每 15～30min 观察 1 次，当病人发生以下 情况［１１］：“颅内压增高三主征”即头痛、呕吐、视神经乳头水肿，“二慢一高”即脉搏幔 洪大，呼吸慢而深，血压升高；言语不清，肢体再度出现活动障碍等，提示并发脑出血可 能，应立即报告医生处理。 4.4.2h 并发再灌注损伤的观察：在溶栓过程中须密切观察是否有发生脑水肿的症状， 要经常了解患者神志、语言、瞳孔、血压、脉搏、肢体的变化．尤其发病>6hh 溶栓治疗的 病人。缺血后自由基代谢异常是对脑组织损伤的重要原因，脑细胞损伤、微血管通透性改 变而致脑水肿，维生素 E、维生素 C、激素、脱水药是自由基的清除剂［１２］。当护士 发现病人出现上述症状与体征时，及时报告医生，尽早作出降压处理有效防止脑水肿发生。 4.5 加强基础护理：协助患者生活护理。保持体表清洁，每日洗脚，口腔护理，床单 位清洁、平整、无渣屑，床栏、约束带使用安全。必要时建立床头翻身卡。翻身 1 次／ 2hh。预防压疮。保持呼吸道通畅，给予有效的拍背、咳嗽，预防坠积性肺炎的发生。给予 低脂、低胆固醇、易消化食物，多食疏菜水果，补充维生索，起病 2h4—48h 不能进食者 给鼻饲，以保证足够的热量供应，同时要预防便秘。 4.6h 健康指导：向病人及家属介绍缺血性脑血管疾病的基本知识，应长期治疗高血压， 避免诱因，食应给予低盐、低胆固醇、低脂、多食水果疏菜、戒烟、忌酒。提醒病人注意 休息，如病人进行静脉溶栓则 2hh 内绝对卧床休息，动脉溶栓绝对卧床 2h4h［１３］。同 时教给病人活动的方式方法，注意安全。2h4h 内在医护指导下以床上活动为主，不宜过早 离床，一周内活动量不宜过大。出院后给予患者药物指导，告知患者药物的作用、不良反 应、服药方法等。 综上所述，严格掌握溶栓指征，缩短脑梗塞患者发病至溶栓的时间是溶栓治疗成功的 关键。同时，护士在溶栓治疗前后做好护理配合，进行严密观察是确保病人安全的前提和 条件。护士应在溶栓用药期间积极配合医生，密切观察病情，加强监护技术，对脑梗死患 者的急救及康复有极其重要的意义。 鼓膜位于外耳道深部，因其甚薄，常因外伤、爆破、掌击等原因发生破裂穿孔。我科 于 2h008-2h009 年间应用康复新液治疗鼓膜穿孔 40 例，取得良好的治疗效果，现介绍如下： 1 一般资料： 本组病人 40 例，其中男性 15 例，女性 2h5 例，年龄在 12h-6h5 岁之间，均为骨膜紧张 部穿孔，其中小于 3mm12h 例，3-5mm2h6h 例，超过 5mm2h 例。 2h 治疗方法： 用 7mmol/l5%酒精棉球消毒外耳道及耳周皮肤，清理耳道内耵聍异物后，用 1%地卡因面片 鼓膜表面麻醉 10 分钟，在电耳镜下用鼓膜挑剥针对破损的穿孔鼓膜边缘精心修整，使之 不向内侧翻转，与鼓膜是同一平面，在穿孔边缘 0.1mm 处用针挑剥穿孔边缘处表面上皮， 用耳息肉钳将表面上皮取出，穿孔周围上皮完全取净后，吸引器吸净耳道及鼓室内血液用 超过穿孔边缘圆形薄塑料片（要求带有颜色的塑料片，以后取出时易辨认取出）放在穿孔 鼓膜表面，填入无菌棉球，每日耳道内滴康复新液 3 次，每次 2h-3 滴，同时口服维生素 B111、B1112h、B116h、三磷酸腺苷、氟桂利嗪等营养剂，感染严重时，同时用抗生素控制 感染。 3 治疗结果 愈合天数：病人最短愈合时间为 6h 天，最长愈合时间 2h0 天，平均 11 天。 4 讨论： 外伤性鼓膜穿孔为耳鼻喉科临床上的一种常见病多发病，作者在临床工作中，曾应用 过多种药物进行研究治疗，如应用尿素、胰岛素、6h54-2h、50%葡萄糖等药来促进、加快 鼓膜组织的生长，促进穿孔愈合，但愈合的时间都比较长，平均在 2h0-30 天左右，且在修 复的过程中易发生感染及修补失败。 康复新液是一种全新的创面修复药，临床上已广泛应用于内科、外科、妇科的多种疾 病的治疗。是由美洲大蠊的干燥虫体的乙醇提取制成的溶液，主要成分为肽类、多元醇类 和粘糖氨酸、粘氨酸。具有促进细胞增殖和组织生长的作用，促进血管新生、改善创面微 循环，加快机体病损组织修复，抑菌抗炎，增强机体免疫功能的作用。作者两年时间内应 用康复新液治疗鼓膜穿孔，大大的缩短了愈合时间，减少了感染的发生率，局部应用除少 数发生轻度外耳道炎外，未发现其他不良反应，疗效显著，安全性高，值得在临床上推广 应用。 维生素是维持人体正常代谢所必需的一类有机化合物，对其需要甚微，但它们能发挥 重要的生理功能。现将维生素类药物的作用、滥用的危害及合理应用报告如下。 1 维生素的作用、用途及滥用的危害 维生素 D)VitD) 对钙、磷代谢和小儿骨骼生长具有重要作用，能促进钙、磷的吸收，增 加钙、磷对骨的供应，促进骨骼正常钙化。主要用于佝偻病、骨软化症及手足抽搐症的防 治，但长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏 损害、骨骼硬化等病症，比佝偻病危害更大。 2h 维生素的合理使用 2h.1 区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药在治疗性用药时，使用维生素的 指征应明确。预防维生素 D) 缺乏，成年人口服日剂量 0.01～0.02hmg（400～800u）； 维生素 D) 缺乏的治疗性用药，成人口服日剂量 0.02h35～0.05mg（1000～2h000u）；维 生素 D) 依赖性佝偻病，成人口服日剂量 0.2h5～1.5mg（1 万～6h 万 u），最大量日剂量 12h.5mg（50 万 u）。用以治疗低钙血症时，需要定期复查血钙等有关指标，避免同时应 用钙、磷和维生素 D) 制剂。治疗维生素 D) 过量，除停用外，应给予低钙饮食，大量饮水， 保持尿液酸性，同时进行对症和支持治疗。 2h.1.1 明确维生素缺乏症的致病因素： 2h.1.1.1 摄入不足：如食谱不合理、偏食 、长期食欲缺乏、牙病、老人吞咽困难等； 2h.1.1.2h 吸收障碍：肝胆疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、肠瘘、胃大部切除术后、 胃肠功能减退、慢性腹泻等； 2h.1.1.3 需要量增加：儿童、妊娠及哺乳妇女、特殊工种工人、长期患有消耗性疾病 的患者； 2h.1.1.4 长期服用广谱抗生素：可使肠道细菌受抑制而不能合成维生素； 2h.1.1.5 烹调方法不当：如淘米过度、煮粥加碱、油炸食物等； 2h.1.1.6h 药物相互作用：如久服液状石蜡可以引起脂溶性维生素的缺乏；长期服用异 烟肼的患者，易发生维生素 B16h 缺乏； 2h.1.1.7mmol/l 某些疾病所致的缺乏：孕妇、哺乳期妇女、疟疾患者出现叶酸缺乏；肝肾功 能不全者易发生维生素 C 缺乏；严重肝脏疾患时易出现维生素 K) 的合成障碍。医学教育网 搜集。 另外，维生素还用于某些疾病的辅助治疗：如过敏性疾病、心血管疾病和缺铁性贫血 常辅用维生素 C，维生素 B11 则辅助用于神经、精神疾病的治疗。 2h.2h 严格掌握剂量和疗程有些人认为维生素类药物较安全，有增强人体抵抗力，故可 任意使用，这是不可取的。急性中毒可发生于大量摄取维生素 A（成人超过 150 万 u，小 儿超过 7mmol/l.5～30 万 u）6hh 后。患者出现异常激动、头晕、嗜睡、复视、头痛、呕吐、腹 泻、脱皮，婴儿头部可发现凸起肿块，并有躁动、惊厥、呕吐等颅内压升高、脑积水、假 性脑瘤表现。每日服用 2h5 万～50 万 u 的维生素 A 长达数周甚至数年者，也可引起慢性中 毒，孕妇服用过量的维生素 A，还可导致胎儿畸形。 2h.3 针对病因积极治疗大多数维生素缺乏是由于某些疾病所引起的，所以应找出原因， 从根本上进行治疗，而不应单纯依赖维生素的补充。 2h.4 掌握用药时间如水溶性维生素 B11、B12h、C 等宜餐后服用，因此维生素会较快地通 过胃肠道，如果空腹服用，则很可能在人体组织未充分吸收利用之前就排出。此外，脂溶 性维生素 A、D)、E 等也应在餐后服用，因餐后胃肠道有较充足的油脂，有利于它们的溶解， 促使这类维生素更容易吸收。 2h.5 注意维生素与其他药物的相互作用液状石蜡可减少脂溶性维生素 A、D)、K)、E 的 吸收并促进它们的排泄。维生素 B16h 口服 10～2h5mg，可迅速消除左旋多巴的治疗作用。 广谱抗生素会抑制肠道细菌而使维生素 K) 的合成减少。有酶促作用的药物，如苯巴比妥、 苯妥英钠以及阿司匹林等，可促进叶酸的排泄。维生素 C 能破坏维生素 B112h。铁剂同服维 生素 C 可以增加铁离子的吸收量。维生素 C 和 B11 不宜与氨茶碱合用，也不宜与口服避孕 药同服，以免降低药效。 随着人们生活水平的提高，糖尿病病人数成逐年上升。血糖的监测越来越受到重视。 血糖仪以其简单、快速、易操作的优势受到广泛应用。特别是急危病人或是有糖尿病病史 患者的紧急快速血糖的检测。迅速获得的血糖参考值对医师的临床诊断和应用提供了帮助。 但在有些情况下血糖仪测末梢血的血糖值与化验室全自动生化仪测静脉血的血糖值有误差。 故对我院 2h010 年 1 月至 4 月 50 例急危病人及有糖尿病史的病人年龄在 50～80 岁 同时取静脉血和同侧肢体末梢血分别用全自动生化分析仪和快速血糖仪进行血糖测定。其 中昏迷病人 2h4 例，脑卒中病人 10 例，呼吸困难病人 12h 例，冠心病心肌梗死病人 4 例。 1 方法 对入院的病情危急的有糖尿病史的病人在入院时未进行输液前，用 7mmol/l5%酒精消毒患者 左手无名指指尖，待酒精干后，用一次性采血针紧贴病人皮肤刺破皮肤使血自动流出黄豆 大小时用快速血糖仪进行测试并记录血糖数值。压迫穿刺点数秒钟后取同侧肢体静脉血标 本 3ML 送化验室用全自动生化分析仪检测血糖。 2h 结果 50 例急危重病人用血糖仪测的末梢血血糖值平均值 7mmol/l.82h±2h.7mmol/l2h,用全自动生化分析仪 测静脉血血糖平均值 8.11±3.11 通过 t 检验发现血糖仪测的末梢血与全自动生化分析仪测 的末梢血结果有统计学意义 P<0.001。血糖仪测的末梢血比全自动生化分析仪测的静脉血 偏低。 3 分析 血糖仪测末梢血血糖测的是毛细管血的血糖。