解析乙型肝炎治疗特殊情况处理

应用化疗和免疫抑止剂治疗的乙肝患者 关于因其他疾病而承受化疗、免疫抑止剂治疗的患者，应常规筛查乙型肝炎病毒外表 抗原，若为阳性，即便乙型肝炎病毒 DNA 阴性和丙氨酸氨基转移酶正常，也应在治疗前 1 周开端服用拉米夫定或其他核苷(酸)相似物。 对乙型肝炎病毒外表抗原阴性、抗 HBc 阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑止剂或 细胞毒药物(特别是针对 B 或 T 淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，应亲密监测乙型肝炎病毒 DNA 和乙型肝炎病毒外表抗原，若呈现阳转则应及时加用抗病毒治疗。 在化疗和免疫抑止剂治疗中止后，应依据患者病情决议停药时间：①关于基线乙型肝 炎病毒 DNA＜2000IU/ml 的患者，在完成化疗或免疫抑止剂治疗后，应当继续治疗 6 个 月；②基线乙型肝炎病毒 DNA 程度较高(＞2000IU/ml)的患者，应当持续治疗到和免疫功 用正常的慢性乙型肝炎患者同样的停药规范；③关于预期疗程≤12 个月的患者，能够选用 拉米夫定或替比夫定；④关于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯； ⑤核苷(酸)相似物停用后可呈现复发，以至病情恶化，应予以高度注重；⑥干扰素有骨髓 抑止作用，应当防止选用。 乙型肝炎病毒/丙型肝炎兼并感染患者的治疗 对此类患者应先肯定是哪种病毒占优势，然后决议如何治疗。如患者乙型肝炎病毒 DNA≥104 拷贝/ml，而丙肝病毒 RNA 测不到，则应先治疗乙型肝炎病毒感染。对乙型肝 炎病毒 DNA 程度高且可检测到丙肝病毒 RNA 者，应先用规范剂量聚乙二醇化干扰素和利 巴韦林治疗 3 个月，如乙型肝炎病毒 DNA 无应对或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或 阿德福韦酯治疗。 乙型肝炎病毒和艾滋病兼并感染患者的治疗 关于契合慢性乙型肝炎抗病毒治疗规范的患者，应当施行治疗。对一过性或细微丙氨 酸氨基转移酶升高的患者，应当思索肝活检。 关于未停止 HAART 治疗和近期不需求停止 HAART 治疗的患者，应选用无抗艾滋病 活性的药物停止抗乙型肝炎病毒治疗，如聚乙二醇化干扰素 α 或阿德福韦酯。 关于正在承受有效 HARRT 治疗的患者，若 HARRT 计划中无抗乙型肝炎病毒药物， 则可选用聚乙二醇化干扰素 α 或阿德福韦酯治疗。关于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德 福韦酯治疗。 当需求改动 HAART 计划时，除非患者曾经取得乙型肝炎病毒 e 抗原血清转换，并完 成了足够的稳固治疗时间，否则不应当在无有效药物替代前就中缀抗乙型肝炎病毒的有效 药物。 乙型肝炎招致的原发性肝细胞癌(HCC) 初步研讨显现，HCC 肝切除术时乙型肝炎病毒 DNA 程度是预测术后复发的独立风险 要素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期，因而，对乙型肝炎病毒 DNA 阳 性的非终末期 HCC 患者倡议应用核苷(酸)相似物抗病毒治疗。 肝移植患者关于拟承受肝移植手术的乙型肝炎病毒相关疾病患者，如乙型肝炎病毒 DNA 可检测到，最好于肝移植术前 1～3 个月开端服用拉米夫定，100mg/日口服；术中 无肝期给予乙肝免疫球蛋白 HBIG；术后长期运用拉米夫定和小剂量 HBIG(第 1 周 800IU/ 日，以后 800IU/周直至 800U/月)，并依据抗-HBsHBs 程度调整 HBIG 剂量和用药距离(普通 抗-HBsHBs 谷值浓度应＞150mIU/ml，术后半年内最好＞500mIU/ml)，但理想的疗程有待 进一步肯定。关于发作拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸) 相似物。另外，关于复发低危者(肝移植术前乙型肝炎病毒 DNA 阴性，移植后 2 年乙型肝 炎病毒未复发)，可思索采用拉米夫定加阿德福韦酯结合预防。 乙型肝炎招致的肝衰竭 由于大局部急性乙型肝炎呈自限性经过，因而不需求常规抗病毒治疗。但对局部重度 或拖延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。 乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只需 乙型肝炎病毒 DNA 可检出，均应运用核苷(酸)相似物抗病毒治疗。 妊娠相关状况处置 育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗顺应证，未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸) 相似物治疗，并且在治疗期间应采取牢靠措施避孕。 在口服抗病毒药物治疗过程中发作妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠 B 级 药物(替比夫定或替诺福韦)，在充沛告知风险、权衡利害、患者签署知情同意书的状况下， 可继续治疗。 妊娠中呈现乙型肝炎发作者，视病情水平决议能否给予抗病毒治疗，在充沛告知风险、 权衡利害，患者签署知情同意书的状况下，能够运用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗。 儿童患者的治疗 关于＞12 岁(体重≥35kg)慢性乙型肝炎患儿，其普通干扰素-HBsα 治疗的顺应证、疗效 及平安性与成人类似，剂量为 3～6mU/m2，最大剂量＜10mU/m2。在知情同意的根底 上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗，或选用阿德福韦酯。 经过标准的普通干扰素 α 或聚乙二醇化干扰素-HBsα 治疗无应对的慢性乙型肝炎患者，若 有治疗指征能够选用核苷(酸)相似物再治疗。 关于核苷(酸)相似物标准治疗后原发性无应对的患者，即治疗≥6 个月时血清乙型肝炎 病毒 DNA 降落幅度＜2log10，应改动治疗计划继续治疗。 2007 年党的十七大报告明确要求“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，可以说为新一轮 医改指明了方向。然而，目前理论界对“公益性”缺乏应有的解释，往往认为医疗卫生是公 共品，天然具有公益性，公益性需要政府主导，进而排斥其他医疗服务机构的竞争。因此， 厘清对医疗卫生服务公益性的认识对医改具体措施的制定具有重要意义。 一、医疗卫生服务的公益性辨析 1 从医疗卫生服务的自身性质看公益性。 作为服务产品而言，医疗卫生分为两个不同部分：公共卫生和医疗服务。二者在性质 上存在较大差别。其中，公共卫生包括卫生监督、计划免疫、传染病控制、安全饮用水、 环境卫生、健康教育和医学的教学、科研等。公共卫生具有明显的正外部性特征，公益性 是公共卫生的基本属性。 与公共卫生不同，一般的疾病如普通感冒甚至癌症并没有明显的外部效应，所需的医 疗服务从自身属性上更具有私人产品的性质。但是，医疗服务与一般的私人产品相比还有 其特殊性——存在严重的信息不对称。医疗服务的技术性质，使消费者无法采用考核其他 商品品质的办法来考核该服务的品质，而消费者对医疗服务需求的刚性。使消费者成为医 疗市场的弱者，不具备议价能力。从这个意义上说，医疗服务虽然经济意义上不具有公益 性，却不能将其作为一般私人产品来对待。退一步说，一个人可以不看重自己的生命，但 是政府却不仅要尊重每个人，还要保护所有人的健康生命。可见，从社会利益出发，基于 健康公平及人道主义，国家必须通过具体的制度安排满足对医疗服务的需求，尤其是对基 本需求给予制度保证。因此，社会公益性是医疗服务应当具有的属性。 2 从医疗卫生服务的供给看公益性。 使消费者(既包括一般患者也包括享受卫生保健等服务的社会公众)公平有效地获得所 需基本医疗卫生服务。医疗卫生的供给需要满足普及性、低价格和高质量三个条件。 首先，普及性是指必须保证医疗卫生服务资源获得上的可及性，即在数量上保证在所 有范围内都有较为充分的供给。就公共卫生而言，体现为公共卫生制度必须没有歧视地惠 及每一个人，即所谓“均等化”。而就医疗服务说，主要体现为有形的可及性，即服务的提 供必须是在安全的可及范围内，要么是在一个合理方便的地理位置之内(例如，一个社区医 院)可以就近就医，要么通过现代信息技术来实现。同时在时间上应尽量减少排队等待时间。 否则就将产生“看病难”问题。 其次，提供廉价的医疗服务。特别是居民直接支付的价格上，要免费或者低价向其消 费者提供基本服务。费用必须让每一个人都能承受得起，保证居民在经济上的可及性。否 则将出现“看病贵”问题。 此外，医疗卫生的公益性还体现为其产品的高质量。它是指在公众能够普遍及时享受 到医疗卫生服务的基础上，需要促成服务种类、质量的不断提高，进一步提升公众的满意 度。 二、实现公共医疗卫生的公益性 1 重申政府责任。加大政府医疗卫生财政支出。提供公共医疗卫生服务是政府义不容 辞的责任。新医改方案承诺，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度， 使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。当下，2009—2011 年新增 8500 亿 医疗卫生投资，其中三分之二用于需方(患者)，三分之一用于供方(医疗机构)。接下来的 问题是如何落实，如何花钱和如何监督花钱。 2 动员社会资源，发挥竞争机制。医疗卫生的公益性并不是医疗机构自身的属性。以 经营性质(营利性或非营利性)和产权性质(公立或民营)作为划分是否具有公益性的依据显 然缺乏说服力，“公立医院(非营利医院)具有公益性”也是一个伪命题。否则无法解释为什么 公共医疗机构占市场 85％以上的资源，但却出现了严重的“看病贵”、“看病难”问题，导致 公益性不断缺失的结果。医疗服务是个性化的服务，既要满足消费者基本医疗卫生需求。 又要提供多样化的医疗服务，这就意味着必须引入竞争机制。从经济学角度看，市场条件 下的竞争倾向于低价和最终改善质量。对于私人产品性质明显的医疗服务领域，应当让更 多的民间资本投入这一领域以形成有效的竞争，增加服务供给。使公立医院和民营医院通 过竞争，给病人提供优质服务来赢得病人的信任，促进服务的发生。 3 对医疗机构的发展进行有效监管。正是由于公共医疗卫生公益性的实现与医疗机构 的产权性质没有直接关系，因此无论是公立医疗机构还是民营医疗机构，其经营行为都可 能产生公益性的结果。而具体能否导致公益性实现的客观结果，有赖于政府的积极引导与 有效监管。 可见，由于医疗卫生自身性质所导致的“市场失灵”的存在。使得人人享有基本医疗服 务这一公益性的实现离不开政府发挥作用。但是这并不意味着对于市场的否认或取代，像 民营医疗机构，其经营行为也可能产生公益性的结果。政府应该立足社会利益明确自身作 用的领域和边界。不仅使医疗机构之间形成有序竞争，而且鼓励不同地区及其探索的不同 模式之间竞争，从而形成中国特色的医改模式。 普通感冒发病之广，个体重复发病率之高，是其它任何疾病都无法与之相比的。普通 感冒大多病情较轻，持续时间较短，常不被人重视，更不被认为是难治病，其实现代医学 对感冒几乎无对因治疗的方法，只能进行难以影响病程的对症处理。重症感冒不但影响工 作和生活，甚至可危及小孩、老年体弱者的生命。而且，感冒也是急慢性支气管炎、肺炎、 风湿热、急性肾炎、病毒性心肌炎等多种疾病发生和加重的因素，故感冒须积极防治。笔 者根据数十年来治疗感冒的实践体会，提出以寒热并用法治疗感冒，不当之处，敬请指正。 1 目前感冒的治疗现状目前对于感冒的治疗，除纯用西药外，基本上可分四种情况： 一是按风寒风热等辨证论治，方如荆防败毒散、银翘散之类，主要由中医使用；二是依据 现代药理学抗病毒作用研制的清热解毒类中成药，如板蓝根颗粒剂等，主要由西医、中西 医结合者辨病使用，部分中医也辨病使用；三是清热解毒类中药与西医解热镇痛、抗过敏 药等组成的复方制剂，如三九感冒灵颗粒剂等，也是辨病使用；四是近年来少数医家提出 的寒热并用的治疗方法，如王氏等认为感冒的寒热很难截然分开，应寒热并用；董氏认为 风寒风热不易分辨，自拟寒热并用的“柴防感康汤”(柴胡、防风、白芷、黄芩、桔梗、甘草) 治疗感冒。这几种方法，哪一种疗效好，都是根据临床体会和理论推断，并未有人进行对 照研究。 2 感冒的病因主要是风寒，热由寒化传统理论认为，普通感冒的病因是主要是风邪， 冬季夹寒，春季夹热，夏季夹暑湿，秋季夹燥，梅雨季节夹湿邪等。由于临床上以冬、春 两季发病率较高，故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。六淫侵袭有当令之时气 和非时之气。由于气候突变，温差增大，感受当令之气，如春季受风，夏季受热，秋季受 燥，冬季受寒等病邪而病感冒；再就是气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉 而反热，冬应寒而反温，人感“非时之气”而病感冒。 但笔者从医近三十年来，所遇普通感冒病人及自己、家人感冒的体会，均是寒流来袭， 气温突降，或穿衣太薄、脱衣过早，或淋雨冒风、凉水游泳等受寒凉所致，即使盛夏感冒， 也是贪凉过度。只见过受热过度而中暑，从未见过受热过度而感冒者。在受热过度，汗出 过多，正气受损，抵抗力下降的情况下，更易受凉而感冒，但并非感受热邪所致。气候突 变，温差增大或气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温， 都是导致人适应能力下降，或影响人的防御意识和措施，但最终还是因受凉而病感冒。在 西医理论中，也认为寒冷是感冒的诱发因素。因此，笔者认为，普通感冒的病因是风寒， 有时可兼湿邪，即均能使人感到寒冷一“受凉”的因素。临床所见的风热表现的感冒也是感 受风寒所致，因为化热极快，或素体内热重而呈寒热错杂，热胜于寒所致。普通感冒与时 行感冒和各种温病不同，时行感冒和各种温病所感受的是带有温热性质的毒邪。 在《内经》论及类似感冒的描述，均以风或风寒为因，如《素问·玉机真藏论》：“是 故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发 也。”张仲景更是以“伤寒”论外感，应当是受感冒乃受凉引起的客观现象所影响。《类证治 裁·伤风》云：“如初起风兼寒，宜辛温发表，郁久化热，又宜辛凉疏散。”也是认为感冒由 风寒所致，其热由寒所化。热由寒化，是形成寒热错杂的病理基础。 3 寒热错杂是感冒的重要病机，临床上寒热难以截然分开一般认为，风寒、风热是最 常见的两种证型，正确区别这两种证型是治疗感冒的关键。两者相同之处：恶寒、发热、 头身疼痛的卫表症状和鼻塞、流涕等肺系症状。从恶寒发热的轻重，有汗无汗，鼻流清涕 还是浊涕，口渴与不渴，舌象脉象来鉴别。风寒：恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕，口 不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧。风热：发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，咽喉肿 痛，舌苔薄黄，脉浮数。 从以上鉴别的方法来看，似乎不难，但临床并非如此。一是感受风寒之后可迅速化热： 传统认为，寒邪郁久可化热。但临床所见，感冒病人感寒之后可迅速化热，快者往往数小 时即可出现热象，慢者一、二天即可转化。常见一些病人初起寒战，特别恶寒，得衣被仍 寒战不止，数小时后高热，不再恶寒或微恶寒，或恶热，无汗，并可很快出现口渴。笔者 认为，这就是寒邪迅速化热之表现，并且形成的是外寒未尽，寒热之证。感冒病人大多是 门诊就医，开两、三剂药没吃完，甚至药未人口，病情就已发生变化。二是素有内热，复 感外寒：素有内热之人，因内热耗伤正气，更易感受风寒而感冒，形成寒热错杂错杂之证， 临床常见感冒初起，鼻流清涕却咽喉肿痛，口干口渴，即属此类。三是病情不重，寒热症 状均不典型。四是用于鉴别的症状和体征有些并不实用，如无汗一症，认为是寒邪郁表所 致，但临床常见恶热无汗之高热，多辨为热证；又如脉象的数与不数，在发热较高的情况 下无鉴别意义，因体温每升高 1℃，脉搏增加 1O～20 次／min，《伤寒论》第 52 条云： “脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”《医宗金鉴》云：“伤寒未发热，脉多浮紧，寒盛也； 已发热，脉多浮数，热盛也，均宜麻黄汤发汗则愈。”此“热盛”当指发热较高而言。至于脉 象的紧与不紧，对于一般临证时间不长的中医来讲，很多人是没有掌握的，但他们也经常 看感冒病人。 因此，临床所见多为寒热错杂症状，如鼻流清涕与咽喉肿痛并见，恶寒与口干口渴并 见，咳吐黄痰却反恶风寒等。笔者认为：寒热错杂是感冒的重要病理变化，寒热错杂也是 感冒的主要证候。 4 寒热并用是感冒的基本治法伤寒和温病学家均有寒热并用的治法，张仲景的小柴胡 汤就是寒热并用治疗外感的典型，其他如小青龙加石膏汤、麻杏石甘汤等。如《伤寒六 书》之柴葛解肌汤、《素问病机气宜保命集》治疗风邪初中经络之大秦艽汤、《此事难 知》引张完素治疗外感风寒湿的九味羌活汤等。《温病条辨》之著名辛凉解表方银翘散中 也有辛温之荆芥穗。 鉴于临床上寒热并见及寒热转化的迅速，笔者认为：寒热并用、解表清里是适合于大 多数感冒患者的治法，解表可辛温辛凉并用；清里需用清热解毒药物，以截断病势。就药 物的特性来说，解表发汗，以辛温解表药作用较强；抗病毒、抗菌作用还是以清热解毒类 药如黄芩、板蓝根、金银花、连翘等为突出。以二者结合，在表之邪“汗而发之”，入里之 邪清而去之。因此，笔者组成了寒热双解汤用于感冒的治疗，方由柴胡、金银花、板蓝根