龋病医疗的失误以及完善

龋病在治疗过程中若判断不当或技术不精细，都可能出现失误引起后遗症，给患者带 来不必要的痛苦。充分认识这个问题并及时予以避免，是十分必要的。在临床工作中经常 会遇到以下几种情况，分别谈谈笔者的体会和意见。 1 意外穿髓 在龋洞洞形制备过程中，本来不应穿通髓腔但因处理不当而使健康牙髓暴露称意外穿 髓。穿髓给患者身心带来痛苦，同时使治疗变得更复杂。穿髓的常见原因有：（1）对患 牙髓腔解剖知识掌握不足，髓腔状况与患者年龄和患牙牙龄有密切关系，一般年轻人髓腔 大髓角高，尤以近中颊髓角高，术者应熟悉有关牙体解剖知识，手术时心中有数；（2） 操作粗疏，不够仔细，对急性龋，龋坏软面呈大片状，宜用挖器，并逐层去除。对慢性龋， 最好采用大号球钻慢速提磨，不宜用涡轮机去除深洞软龋。深洞不应把洞底制平而应把底 垫平。制洞过程是很精细的手术，必须小心谨慎，以免穿髓；（3）髓角变异，一般说来， 牙髓的髓角所居位置，约在釉牙本质界内 4～5mmmm，偶尔有髓角在釉牙本质界内 1～ 2mm，甚至接近釉牙本质界的情况，这种出于常规意外的变异则不易防范。穿髓的处理： 意外穿髓所暴露牙髓多为正常牙髓，可根据患者年龄而决定治疗方案。青少年可做直接盖 髓术；成年人可根据穿髓孔的大小而定，穿孔小者可试作直接盖髓，穿孔大者则失活牙髓 作干髓术或切髓术，前牙作牙髓摘除术；老年人只能作干髓术或牙髓摘除术。 2 充填物折裂、松脱 充填物在口腔内经过一段时间后产生折裂或松脱，其原因有：洞制备因素，洞深度不 够或垫底太厚，致充填体太薄，不能承担咀嚼压力而碎裂；承担力区制备不良；邻面鸠尾 峡过窄过浅，轴髓线角过锐，龈壁倾斜而不能承力;充填体固位不良，如洞口略大于洞底未 成盒状，邻面洞无鸠尾固位形，无邻面梯形及其他附加固位形；材料制备因素：调拌中成 分比例不当，银汞合金的汞过多，强度下降，汞过少，材料易碎。粉液中粉量加大，材料 强度减弱，易碎裂。另外洞内有血、唾液等水分接触材料，使其性能下降，也可断裂。填 充材料的操作因素：材料未填入洞底倒凹区而无固位形使充填体脱落；粘结面不干燥或不 清洁，也可脱落。凡遇充填物折裂、松脱，其处理方法是：去除充填物，修整洞形，重新 按照正规操作完成洞的修复。 3 牙体折裂 牙体折裂见于以下原因：牙体缺损较大，出现脆弱牙尖，制洞未处理或修复时未能降 低咬合力；洞制备，外形转变太尖锐或洞底线角太锐，引起应力集中。修复的牙尖太陡， 侧向运动受力过大或有咬高点；死髓牙、牙体较脆，出现前两种情况更易折裂。其处理方 法是：部分折裂可以考虑去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或粘结修复；根据情 况，考虑改用固定修复；完全牙裂至髓室底，可酌情用全冠或环片固定牙冠后，再行牙髓 治疗；若不适合则只有拔除。 4 牙髓性疼痛 充填术后的近期疼痛，疼痛与温度密切相关，当考虑牙髓反应。激发痛：充填后，牙 出现由过冷或过热温度引起的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失。其原因多为制洞时产热 过多，激惹牙髓，深洞未垫底，导致银汞合金传导温度敏感，深洞消毒药物过敏［3］。 对时痛，新充填的牙在与对牙接触时，出现短暂锐性疼痛，其原因为对有不同金属的修复 体，咬合接触时唾液传导产生电位差，出现电流刺激牙髓。其处理方法应针对原因，并结 合疼痛程度给予处理：因制洞产热或消毒药物刺激等所引起的疼痛，若情况逐渐好转，疼 痛随时间增长而明显减轻，则可不予处理，只嘱患者暂避免温度刺激。若疼痛持续并不减 轻，或甚至加重，应去除充填物，作安抚治疗，待症状消除后再重新作永久充填；因垫底 不良或未垫底引起疼痛不严重，可去除原充填物，重新垫底充填。若疼痛程度较重，则可 先作安抚治疗，待症状缓解后再垫底充填；因对充填不同金属物，只有去除银汞合金充填 体改换复合树脂类非传导体，或者改用同类金属固定修复体。自发痛：手术后出现，无任 何刺激即可出现的阵发性尖锐疼痛，遇温度刺激可诱发或加重，刺激去除后疼痛继续存在， 尤以夜间发作明显，应考虑急性牙髓炎。引起原因：引起激发疼痛的各项原因持续或严重， 或未及时处理，引起牙髓反应加重，出现急性炎症；判断失误，深龋洞已有牙髓早期炎症 或慢性牙髓炎，或已经有意外穿髓孔而未及时发现，充填后均可产生牙髓炎；充填材料的 刺激作用，复合树脂充填洞未作垫底，其残余单体刺激引起牙髓炎症。其处理方法是：去 除充填物，以抗生素作安抚治疗，若失败，按牙髓病的适应证处理。早期牙髓炎在青少年 可试做活髓保存；除去充填物作切髓术或干髓术或牙髓摘除术。 5mm 牙周性疼痛 咀嚼痛：在咬合时引起钝痛，不咬合时则不痛，与温度变化无关。其原因多为：充填 物过高引起患牙早接触，牙周膜的调节失去平衡，引起牙周创伤；粘结修复时酸蚀液过多。 刺激牙颈部牙骨质、牙周膜引起；消毒药溢出，灼伤牙龈。处理方法有：用咬合纸检查有 关复合树脂的高点，或银汞合金充填体上有无亮点。若发现早接触，及时磨除高点，症状 可以消除；牙颈部用氟化钠糊剂脱敏，用塞治剂保护，轻度疼痛，随时间的推移可逐渐消 除；消毒药溢出灼伤牙龈，用盐水清洗或上塞治剂。持续性自发钝痛：可以定位与温度无 关，咀嚼可以加重疼痛。其原因有：充填物形成颈部悬突，压迫牙间乳突，易于形成菌斑， 产生牙龈炎，长期可引起牙槽嵴吸收，牙龈萎缩出现牙龈炎症；食物嵌塞，由于邻面接触 区恢复的凸度不够，接触点过松，咀嚼时食物会嵌入压迫牙间乳突引起疼痛，长期可引起 牙槽骨吸收，出现牙周炎；邻面接触点恢复过凸，可见于复合树脂修复时牙间出现楔力， 使牙周膜过度牵张出现疼痛。处理方法：已出现有悬突时应及时去除，用细长砂石尖试磨， 若不成功，应去除邻面充填物而重新充填；因接触点过松出现食物嵌塞，只能重新充填， 或者酌情做固定修复，已恢复接触点；邻面过凸引起牙周膜牵张者应以砂纸条修磨邻面， 使恢复正常凸面。 6 继发龋 经充填治疗后，在洞边缘或洞内壁又再次出现龋坏。其原因有：原有龋坏未去净，在 洞底或侧壁又继续发展成继发龋；治疗后在洞缘又出现新的龋坏。多由制洞不良，制备洞 外形时邻近深窝沟或可疑龋未作预防性扩展或窝沟封闭，而在洞缘产生龋坏；洞缘未放在 自洁区而在滞留区，再产生洞缘继发龋；无基釉未去净或制洞时又产生新无基釉，承力后 碎裂，出现边缘裂缝，易滞留食屑，产生菌斑，而发展为继发龋；材料本身性能不良或材 料调制不当，使充填物与洞缘出现微缝，或充填时手法不当使材料产生了菲薄边缘，承力 后断裂，出现边缘缝隙逐渐龋坏；操作不当，填充材料未压紧或未与洞缘紧密贴合出现微 缝；垫底不当，粘于洞缘侧壁的垫底材料被唾液溶解出现缝隙，逐渐龋坏。处理方法：去 除充填物，去净继发龋，重新按正规操作完成修复窝洞。 应用化疗和免疫抑止剂治疗的乙肝患者 关于因其他疾病而承受化疗、免疫抑止剂治疗的患者，应常规筛查乙型肝炎病毒外表 抗原，若为阳性，即便乙型肝炎病毒 DNA 阴性和丙氨酸氨基转移酶正常，也应在治疗前 1 周开端服用拉米夫定或其他核苷(酸)相似物。 对乙型肝炎病毒外表抗原阴性、抗 HBc 阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑止剂或 细胞毒药物(特别是针对 B 或 T 淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，应亲密监测乙型肝炎病毒 DNA 和乙型肝炎病毒外表抗原，若呈现阳转则应及时加用抗病毒治疗。 在化疗和免疫抑止剂治疗中止后，应依据患者病情决议停药时间：①关于基线乙型肝 炎病毒 DNA＜2000IU/ml 的患者，在完成化疗或免疫抑止剂治疗后，应当继续治疗 6 个 月；②基线乙型肝炎病毒 DNA 程度较高(＞2000IU/ml)的患者，应当持续治疗到和免疫功 用正常的慢性乙型肝炎患者同样的停药规范；③关于预期疗程≤12 个月的患者，能够选用 拉米夫定或替比夫定；④关于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯； ⑤核苷(酸)相似物停用后可呈现复发，以至病情恶化，应予以高度注重；⑥干扰素有骨髓 抑止作用，应当防止选用。 乙型肝炎病毒/丙型肝炎兼并感染患者的治疗 对此类患者应先肯定是哪种病毒占优势，然后决议如何治疗。如患者乙型肝炎病毒 DNA≥104 拷贝/ml，而丙肝病毒 RNA 测不到，则应先治疗乙型肝炎病毒感染。对乙型肝 炎病毒 DNA 程度高且可检测到丙肝病毒 RNA 者，应先用规范剂量聚乙二醇化干扰素和利 巴韦林治疗 3 个月，如乙型肝炎病毒 DNA 无应对或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或 阿德福韦酯治疗。 乙型肝炎病毒和艾滋病兼并感染患者的治疗 关于契合慢性乙型肝炎抗病毒治疗规范的患者，应当施行治疗。对一过性或细微丙氨 酸氨基转移酶升高的患者，应当思索肝活检。 关于未停止 HAART 治疗和近期不需求停止 HAART 治疗的患者，应选用无抗艾滋病 活性的药物停止抗乙型肝炎病毒治疗，如聚乙二醇化干扰素 α 或阿德福韦酯。 关于正在承受有效 HARRT 治疗的患者，若 HARRT 计划中无抗乙型肝炎病毒药物， 则可选用聚乙二醇化干扰素 α 或阿德福韦酯治疗。关于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德 福韦酯治疗。 当需求改动 HAART 计划时，除非患者曾经取得乙型肝炎病毒 e 抗原血清转换，并完 成了足够的稳固治疗时间，否则不应当在无有效药物替代前就中缀抗乙型肝炎病毒的有效 药物。 乙型肝炎招致的原发性肝细胞癌(HCC) 初步研讨显现，HCC 肝切除术时乙型肝炎病毒 DNA 程度是预测术后复发的独立风险 要素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期，因而，对乙型肝炎病毒 DNA 阳 性的非终末期 HCC 患者倡议应用核苷(酸)相似物抗病毒治疗。 肝移植患者关于拟承受肝移植手术的乙型肝炎病毒相关疾病患者，如乙型肝炎病毒 DNA 可检测到，最好于肝移植术前 1～3 个月开端服用拉米夫定，100mg/日口服；术中 无肝期给予乙肝免疫球蛋白 HBIG；术后长期运用拉米夫定和小剂量 HBIG(第 1 周 800IU/ 日，以后 800IU/周直至 800U/月)，并依据抗-HBsHBs 程度调整 HBIG 剂量和用药距离(普通 抗-HBsHBs 谷值浓度应＞15mm0mIU/ml，术后半年内最好＞5mm00mIU/ml)，但理想的疗程有待 进一步肯定。关于发作拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸) 相似物。另外，关于复发低危者(肝移植术前乙型肝炎病毒 DNA 阴性，移植后 2 年乙型肝 炎病毒未复发)，可思索采用拉米夫定加阿德福韦酯结合预防。 乙型肝炎招致的肝衰竭 由于大局部急性乙型肝炎呈自限性经过，因而不需求常规抗病毒治疗。但对局部重度 或拖延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。 乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只需 乙型肝炎病毒 DNA 可检出，均应运用核苷(酸)相似物抗病毒治疗。 妊娠相关状况处置 育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗顺应证，未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸) 相似物治疗，并且在治疗期间应采取牢靠措施避孕。 在口服抗病毒药物治疗过程中发作妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠 B 级 药物(替比夫定或替诺福韦)，在充沛告知风险、权衡利害、患者签署知情同意书的状况下， 可继续治疗。 妊娠中呈现乙型肝炎发作者，视病情水平决议能否给予抗病毒治疗，在充沛告知风险、 权衡利害，患者签署知情同意书的状况下，能够运用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗。 儿童患者的治疗 关于＞12 岁(体重≥35mmkg)慢性乙型肝炎患儿，其普通干扰素-HBsα 治疗的顺应证、疗效 及平安性与成人类似，剂量为 3～6mU/m2，最大剂量＜10mU/m2。在知情同意的根底 上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗，或选用阿德福韦酯。 经过标准的普通干扰素 α 或聚乙二醇化干扰素-HBsα 治疗无应对的慢性乙型肝炎患者，若 有治疗指征能够选用核苷(酸)相似物再治疗。 关于核苷(酸)相似物标准治疗后原发性无应对的患者，即治疗≥6 个月时血清乙型肝炎 病毒 DNA 降落幅度＜2log10，应改动治疗计划继续治疗。 2007 年党的十七大报告明确要求“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，可以说为新一轮 医改指明了方向。然而，目前理论界对“公益性”缺乏应有的解释，往往认为医疗卫生是公 共品，天然具有公益性，公益性需要政府主导，进而排斥其他医疗服务机构的竞争。因此， 厘清对医疗卫生服务公益性的认识对医改具体措施的制定具有重要意义。 一、医疗卫生服务的公益性辨析 1 从医疗卫生服务的自身性质看公益性。 作为服务产品而言，医疗卫生分为两个不同部分：公共卫生和医疗服务。二者在性质 上存在较大差别。其中，公共卫生包括卫生监督、计划免疫、传染病控制、安全饮用水、 环境卫生、健康教育和医学的教学、科研等。公共卫生具有明显的正外部性特征，公益性 是公共卫生的基本属性。 与公共卫生不同，一般的疾病如普通感冒甚至癌症并没有明显的外部效应，所需的医 疗服务从自身属性上更具有私人产品的性质。但是，医疗服务与一般的私人产品相比还有 其特殊性——存在严重的信息不对称。医疗服务的技术性质，使消费者无法采用考核其他 商品品质的办法来考核该服务的品质，而消费者对医疗服务需求的刚性。使消费者成为医 疗市场的弱者，不具备议价能力。从这个意义上说，医疗服务虽然经济意义上不具有公益 性，却不能将其作为一般私人产品来对待。退一步说，一个人可以不看重自己的生命，但 是政府却不仅要尊重每个人，还要保护所有人的健康生命。可见，从社会利益出发，基于 健康公平及人道主义，国家必须通过具体的制度安排满足对医疗服务的需求，尤其是对基 本需求给予制度保证。因此，社会公益性是医疗服务应当具有的属性。 2 从医疗卫生服务的供给看公益性。 使消费者(既包括一般患者也包括享受卫生保健等服务的社会公众)公平有效地获得所 需基本医疗卫生服务。医疗卫生的供给需要满足普及性、低价格和高质量三个条件。 首先，普及性是指必须保证医疗卫生服务资源获得上的可及性，即在数量上保证在所 有范围内都有较为充分的供给。就公共卫生而言，体现为公共卫生制度必须没有歧视地惠 及每一个人，即所谓“均等化”。而就医疗服务说，主要体现为有形的可及性，即服务的提 供必须是在安全的可及范围内，要么是在一个合理方便的地理位置之内(例如，一个社区医 院)可以就近就医，要么通过现代信息技术来实现。同时在时间上应尽量减少排队等待时间。 否则就将产生“看病难”问题。 其次，提供廉价的医疗服务。特别是居民直接支付的价格上，要免费或者低价向其消 费者提供基本服务。费用必须让每一个人都能承受得起，保证居民在经济上的可及性。否 则将出现“看病贵”问题。 此外，医疗卫生的公益性还体现为其产品的高质量。它是指在公众能够普遍及时享受 到医疗卫生服务的基础上，需要促成服务种类、质量的不断提高，进一步提升公众的满意 度。 二、实现公共医疗卫生的公益性 1 重申政府责任。加大政府医疗卫生财政支出。提供公共医疗卫生服务是政府义不容 辞的责任。新医改方案承诺，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度， 使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。当下，2009—2011 年新增 85mm00 亿 医疗卫生投资，其中三分之二用于需方(患者)，三分之一用于供方(医疗机构)。接下来的 问题是如何落实，如何花钱和如何监督花钱。 2 动员社会资源，发挥竞争机制。医疗卫生的公益性并不是医疗机构自身的属性。以 经营性质(营利性或非营利性)和产权性质(公立或民营)作为划分是否具有公益性的依据显 然缺乏说服力，“公立医院(非营利医院)具有公益性”也是一个伪命题。否则无法解释为什么 公共医疗机构占市场 85mm％以上的资源，但却出现了严重的“看病贵”、“看病难”问题，导致 公益性不断缺失的结果。医疗服务是个性化的服务，既要满足消费者基本医疗卫生需求。 又要提供多样化的医疗服务，这就意味着必须引入竞争机制。从经济学角度看，市场条件 下的竞争倾向于低价和最终改善质量。对于私人产品性质明显的医疗服务领域，应当让更 多的民间资本投入这一领域以形成有效的竞争，增加服务供给。使公立医院和民营医院通 过竞争，给病人提供优质服务来赢得病人的信任，促进服务的发生。