医院药学监护的相关知识论文

摘要：介绍了 PC 的定义及包含的内容，叙述施行 PC 要克服的障碍，开展 PC 对在职 药师要求更新观念，主动适应。 关键词：药学监护 医院药学的发展在历史上经历了 3 个时期。①以调配为主的传统时期；②以药学服务 为主的临床药学时期；③以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。 药物治疗给许多病人解除病痛，带来幸福，但同样也会给许多人造成药害，引起后遗 症，甚至死亡。药师从道德上讲有责任保护病人免于药害之忧。随着人们要求健康的水平 提高，已不再满足有药可用，要求提高治疗质量甚至生存质量，提供优质、高效、低消耗 的药学服务。PC 应运而生则是一种必然趋势了。 一、PC 的定义 药学监护（PharmaceuticalCare 简称 PC），也有称为药学保健或药疗保健。PC 是 一种过程，药师通过与病人和其他专业人员合作，设计治疗计划，其执行和监测将会对病 人产生特殊的治疗效果。它包括 3 种功能： ① 发现潜在的或实际存在的用药问题；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用 药问题发生。“药师的使命是提供 PC，PC 是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的 是改善病人生活质量”。 二、药学监护的主要内容 （一）把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协力，共同 承担医疗责任。 （二）既为病人个人服务，又为整个社会国民健康教育服务。 （三）积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健。 （四）指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。 （五）定期对药物的使用和管理进行科学评估。 三、药学监护中药师的职责 （一）与医生一起设计药物治疗方案（即个体化用药），监测病人用药全过程。对药 物治疗做出综合评价，发现和报告药物过敏反应及副作用，最大限度地降低药物不良反应 及有害的药物相互作用的发生。 （二）综合管理 PC 所必需的资源（包括人和药品）。药物使用管理包括采购、储存、 供应及药物使用评价。对医生、护士进行药学指导，提供有关药物的信息咨询服务。对病 人采取直接服务，包括用药教育、临床治疗会诊等。 （三）保证合理用药，即安全、有效、经济的用药，如①药物正确无误；②用药指征 适宜；③疗效安全，使用价格适宜；④剂量、用法、疗程妥当（依据药动学和药效学知识 决定剂量及疗程）；⑤用药对象适宜（无禁忌症、不良反应小）；⑥调配无误；⑦病人遵 从性良好。 （四）建立病人用药档案，对病人生活质量的评价。 四、医院药师在 PC 中的地位 （一）药师的委托人是病人。作为病人的委托人，药师必须与病人建立“一对一”的业 务关系。 （二）建立“处方者、药师、病人”新型伙伴关系。 PC 要求全体药学工作人员都是病人保健的提供者。 其他医务人员及病人可与药师进行直接对话，起到医师延伸者功能，成为治疗队伍的 一员。 五、开展药学监护的重要性 药学监护首先促进了药物的合理使用，提高了药物的治疗效果；其次减少了药物的不 良反应，能够预防某些药源性疾病的发生；第三，病人的疾病得以治愈，病症得到消除或 减轻，从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的；第四，由于大幅度减少或杜绝 了不合理用药，节约了药物资源，因而降低了医疗费用；第五，提高了药师在医院乃至全 社会的地位和形象。 我国临床药学工作起步较晚，药学监护工作处于宣传时期。随着我国医药、卫生事业 改革的深入发展，人民保健意识的不断增强，对药学监护的社会需求将日益增加。 六、我国实施 PC 的障碍 （一）观念上的障碍。 11 超越药师的传统工作实现由“对保障药品质量和供应负责”向“对病人用药结果负责” 的转变，药师本身也得到施展专业才能，树立崭新职业形象的机会。 21 超越以治愈疾病为目标的观念 PC 提供的服务不光是要把病人现有的疾病治愈，而 且要恢复病人的健康，使病人保持良好的身体机能和精神状态。 31 超越生物学指标评价治疗结果的观念开展 PC 工作，就要综合评价药物对病人整体 功能、生存质量的影响等指标。 41 超越具体医疗机构狭小的地域观念实施 PC，药师不光是对本单位住院病人进行药 学服务，而是在整个疾病治疗过程中持续不断，甚至对已出院的病人也应负有关心的责任。 51 超越现行的药学业务分工医院所有药学人员，虽分工不同，总体目标都是通过药品 和药学手段向病人提供改善生存质量的服务。 （二）药学资源方面障碍：时间不足，人员编制限制，工作场所有限，技术条件有限， 医疗体系方面的障碍，PC 的连贯性要求医疗系统是个完整的体系。公务员之家 （三）信息资源方面的障碍。 11 医疗信息不足向病人提供 PC 的药师不仅要能及时获得药物的知识和最新信息，更 重要的是要能够取得病人的医疗文件。 21 药师应当为每位病人建立正规的药历，详细记录病人的药物治疗情况（用药时间 等）和用药前后化验的结果（疗效与反应等），但药师一般缺乏编写常规医疗文件的训练 和经验。 （四）法规方面障碍。 PC 工作在我国还处于宣传阶段，没有制度，尤其缺少一套客观的、科学的、能为医生、 病人接受的评价标准，用来衡量药物应当产生的结果，以及对病人生存质量的影响。开展 PC 是药师与医生、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系，整体配合，药师开 展 PC 并不是重复医生、护士的临床业务，而是对其工作的补充。 七、未来医院药学的展望 21 世纪药师的基本任务就是实施 PC，未来的医院药师应该既懂药又了解临床，其基 本工作内容有：血药浓度监测与解释、临床治疗咨询与会诊、病人出院后药物使用教育、 门诊病员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新药临床评价方 案的制定等。通过发挥药师的专业特长，保证理想的用药结果，降低因药物有关的医疗费 用。尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能和精神状态，生活得 健康幸福。 【关键词】西药；阿莫西林；临床应用 【摘要】本文详细介绍了西药阿莫西林的理化特性、药理作用机制以及临床方面的应 用。重点阐述了阿莫西林的抗菌作用、临床上的应用表现以及应用中的注意事项。希望本 文的研究能够对阿莫西林在临床上的实际应用提供指导，同时对于相关领域的理论研究也 能起到抛砖引玉的作用。 一、阿莫西林的理化特性 阿莫西林(AmoxicillinAmoxicillin，AMO))是一种带有氨基侧链的青霉素，其化学结构在 AMP 的 侧链苯环上多一个羟基，两者性质类似。AMO) 为白色或类白色结晶性粉末，味微苦，微溶 于水，不溶于乙醇，比旋度为+2900-+3100。 二、阿莫西林的药理作用机制 AMO) 抗菌活性起主要作用的基本结构是 6-氨基青霉烷酸中的 β-内酰胺环，可专一性 地与细菌内膜上靶位点结合，抑制细菌细胞壁黏肽合成酶的活性，从而阻碍细胞壁黏肽的 合成，使细菌的细胞壁缺损，菌体膨胀裂解。 三、阿莫西林的临床应用 3.1 抗菌作用其抗菌谱和对绝大多数细菌的体外抗菌作用基本与氨苄青霉素相同。但 对肠球菌和沙门氏菌的作用较后者强 2 倍，另外，体外杀菌实验和感染动物保护实验显示， 本品对多种细菌的杀菌作用较氨苄迅速而强。这可能因为：它穿透细胞壁的能力较强：它 作用于细菌细胞壁，使细胞壁的合成受到抑制。 3.2 吸收、分布和排泄本品在人和非反刍动物胃肠道的良好吸收(Amoxicillin吸收率为 74-94%) 和在组织体液中的浓度高，使其在体内抗菌作用明显优于氨苄青霉素。在人医临床上，口 服本品 0.5g 的高峰血清浓度于 1 小时达到，为 10.0μg/mlg/ml，约为口服同剂量氨苄的 2.5 倍。肌注给药的血清浓度与口服给药相似，也与肌肉注射同量氨苄青霉素的相仿。快速静 脉推注 0.5g 本品后 5 分钟的血清浓度为 42.6μg/mlg/ml，5 小时后为 1μg/mlg/ml，消除半衰期为 1.08 小时。本品广泛分布于肝、肺、肾、肌肉、前列腺、胆汁、腹水，而乳汁、唾液中含 量较少。当脑(Amoxicillin脊)膜发炎时，阿莫西林可进入脑脊液，浓度为血清浓度浓度的 10％～ 60%，可通过胎盘，但在怀孕期间用药是安全的。与血清蛋白结合率为 17%，服药后 6 小时内尿中排出量为给药量的 45%～68%;部分药物经胆汁排泄，胆汁中浓度也高于氨苄 青霉素。3 临床应用阿莫西林胶囊或悬液治疗各种感染的痊愈或显效达 90%以上。对溶血 性链球菌、肺炎球菌、不产青霉素酶金黄葡萄球菌或流感杆菌所致的咽炎、扁桃体炎、鼻 窦炎、中耳炎、支气管炎、肺炎的治愈率为 80%-94%。本品治疗慢性支气管炎的疗效优 于氨苄青霉素。无并发症的淋病，经过本品单次口服 3g 的治愈率达 97%。阿莫西林对皮 肤和软组织感染的治愈率可达 96%。以本品和庆大霉素合用治疗心脏内膜炎获愈者也有报 告。临床上也用于治疗对链霉素耐药的伤寒杆菌菌引起的伤寒，或因骨髓抑制而不能使用 氯霉素的病人。 四、阿莫西林与其他一些药物的联合应用 4.1 阿莫西林与与洁霉素和红霉素联合用药治疗预防心内膜炎研究发现口服阿莫西林 3g 与洁霉素 600mg 和红霉素 2g 血高峰浓度分别可达 27μg/mlg/ml、5.5μg/mlg/ml 和 3.1μg/mlg/ ml 超过了链球菌和金黄葡萄球菌等引起的内膜炎的常见致病菌的 MIC。经单用红霉素治疗 失败的患者，应用阿莫西林等三种药物联合治疗后，获得了良好的疗效。 4.2 阿莫西林与与奥美拉唑清除幽门螺杆菌使用奥美拉唑 20mg 与阿莫西林 500mg 合用，57 例患者细菌清除率为 82.5%。刘氏报道，经胃镜证实胃溃疡病 85 例，两药合用 2 周，停药 4 周后复查，治愈率达 85%，副反应轻微。 4.3 阿莫西林与与雷尼替丁治疗胃炎及消化性溃疡研究发现，幽门螺杆菌的持续感染 与活动性胃炎、复发性消化性溃疡密切相关。Hentschel 等在使用雷尼替丁的基础上使用 阿莫西林效果很好。 4.4 阿莫西林与梭甲半肤氨酸治疗慢性支气管炎慢性支气管炎急性发作期，合理的抗 感染治疗是控制发作的关键。阿莫西林与甲半胱氨酸联合用药后阿莫西林在支气管分泌物 中的浓度比单用阿莫西林要高。这两种药物在药代动力学上具有协同作用，羧甲半胱氨酸 能使阿莫西林更易透过血气屏障，使阿莫西林呼吸道分泌物中的药物浓度增加，有利于短 期内消灭细菌。公务员之家 4.5 阿莫西林与克拉维酸复合物治疗泌尿道感染 Senior 等用阿莫西林与克拉维酸复合 物治疗实验性膀胱炎的有效率为 87%。联合用药能增加阿莫西林对大肠杆菌克雷伯肺炎普 通变形流感嗜血杆菌的抗菌活性。5 各种反应应用本品副作用的发生率为 5-6%。腹泻、 恶心、呕吐等胃肠道反应较为多见，占 3.1%;次为皮疹，占 2%，易发生于传染性单核细 胞增多症者。此外尚有药物热、哮喘等。尿常规和肾功能均正常，少数病人的血清转氨酶 升高，偶有嗜酸粒细胞增多和白细胞降低。由念珠菌或耐药菌引起的二重感染也可见到。 每种中药材都有其各自的标准颜色及色泽，颜色及色泽越鲜明纯正，往往说明其质量 和疗效越佳。如黄柏以颜色鲜黄为优，丹参以砖红色为优，乌梅以乌黑而有光泽者为优， 天冬以色黄的半透明不好，丹皮以断面粉的色、亮银星多者为佳，等等。药材的颜色及色 泽不仅可以鉴别药材质量的重要标志之一，也直接反映药材的保管、加工质量的好坏。在 此对药材异常变色的原因作一浅析： 1 温度致变色 药材的成分在常温（15-23℃）条件下是比较稳定的，但随着温度的升高和下降将使 药材自身产生物理、化学和生物的变化。如引起退色、挥发、粘连、泛油、干枯、脆裂等 现象，均可致药材原有的颜色和色泽改变。 温度上升将加速物质分子的运动，使药材自身发热，水分蒸发。使挥发油加速挥发如 荆芥、薄荷等；使含粘性物质的药材软化粘结，如阿胶、天冬等，使含脂肪油的药油质外 溢如柏子人、桃仁等。所有这些都将使药材的颜色及色泽改变。 温度过低也会使某些新鲜药材出现变色现象，如当温度骤降至 0℃以下时，引起局部 细胞死亡，颜色往往变深，品质变劣。因此温度是影响药材变色的重要因素。 2 湿度致变色 湿度的变化时影响药材保管质量的一个重要因素，药材含水分过多可在内部发热而致 药材本身的物理和化学变化，并且有利于微生物的繁殖，甚至霉烂变质。如菊花受潮后变 色、失香和散瓣，枸杞子吸潮后而由红变黑，党参、牛膝、当归吸潮后变软并变色，丹皮 具粉性吸潮后易发热，其断面即变成红色，起麻点或转为黑色。 3 日光致变色 晒药是一种常用、经济、简便的药材干燥方法，药材在光的照射下可发生氧化、分解、 聚合等化学变化，尤其是药材中的色素更会有所破坏，特别是暴晒，如果晒药的方法不当 更会影响药材的颜色。如薄荷、荆芥、当归等含挥发油的药晒后颜色和香气改变。柏子仁、 火麻仁等油脂类药在强日光下照射会产生“泛油”现象。花类、叶类、草类等含色素多的药 在日光温度的影响下易分解、退色、色素沉着使药材色泽发生变化。含淀粉多的和色白的 钢结构强光晒后色泽泛红或发黄等等。 4 氧气致变色 空气中的氧气能使药材中的成分氧化，而使药材变色。特别是含有轻基结构成分的， 在氧化酶的作用下经过氧化聚合作用，形成了大分子的化合物，于是药材的颜色改变。含 有鞣质的药材，经过一时间后就会被氧化为红棕色或更深色的物质称为鞣红，而致药材变 色。对于以上类的药都应避免长期暴露在空气中，以免药材变色降低药效。 5 杀虫剂致变色 目前对中药材采用气体杀虫的方法较多，常用的杀虫剂有氯化苦、二氧化硫、磷化铝 及对二氯苯等。在使用杀虫剂时，通过熏蒸法用于药材杀虫，它会附着于药材上不易挥发， 且渗透力强，对某些药材的成分有一定的影响，同时亦致药材染色、变色。如甘草硫熏后 内部颜色变淡黄白色，外部呈淡红色，并变质走味。银耳硫熏颜色变黄。矿物、动物类药 易被磷化铝和氯化苦腐蚀而变色无法药用等等。 6 酶致变色 药材内部常存在一种生物催化剂“酶”，它在一定的温度和湿度下能促进药材的成分发 生氧化、分解、聚合等反应，以致药材颜色改变，药效被破坏。如黄岑遇潮变绿，苦杏仁 泛红变色，均是酶的作用原故使药材颜色改变。 7 采收加工方法不当致变色中药材的采收季节不当和加工方法是否得当对药材的质量 影响很大。如孙思邈《千金翼方》“夫药采取，不知时节，不以阴干暴干，虽有药名，终无 药实，于朽木不殊，虚费人工。”又如陈嘉谟《本草蒙》“凡药制造，贵在适中，不及则功 效难求，太过则气味反失。”因此在这方面对药材色泽有重要的关系。如黄连以秋季采收色 纯金黄，白芍采收加工时刮去外皮，再投入沸水中稍煮至透，如煮过久色淡，过快晒干后