病人镇静镇痛的临床药理学特点和用药原则论文

摘要：本文从病理生理学角度，讨论了在危重病人进行适当镇静镇痛治疗的必要性， 并简要介绍了此类病人镇静镇痛的临床药理学特点和用药原则。 关键词：危重病人镇静镇痛 一、危重病人镇痛镇静的必要性 1.1 危重病人对镇静的需求 近来，围术期危重病人应激反应及其影响因素已引起人们的重视，这是因为危重病人 在诊治过程中常见的焦虑、恐惧和躁动等应激反应的发生过程及其临床调控程度直接关系 到病 Bion 和 Ledingham 对 ICU 病人的调查表明：焦虑和疼痛是其所经历的最常见的不 愉快的记忆。对此类病人给予必要的镇静治疗可以：①提高病人的舒适程度；②减少病人 的应激反应；③便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：①机械通气；②昏迷病人； ③ ICU 躁动综合征；④诱导睡眠等。 1.2 危重病人对镇痛的需求 由于传统观念以及工作环境的条件所限，在危重病人的临床诊治过程中往往强调治疗 的安全性和有效性，而对病人的舒适性重视不够。然而，此类病人在诊治期间的疼痛不适 往往引起机体明显的病理生理改变，如疼痛可引起①交感神经兴奋性增高，因此使心率加 快，心肌耗氧量增加；②疼痛使胃肠道动力减弱，甚至引起胃肠道并发症；③疼痛尚可限 制咳嗽和深呼吸并加重机体的应激反应，临床上在胸部和上腹部手术的病人时常遇有不同 程度肺不张和缺氧的情况。 在危重病人倡导和进行镇痛治疗，除了人道和伦理方面的考虑之外，其临床意义尚在 于：①调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感 活性引起的生命重要器官的高负荷状态(这些对危重病人往往难以耐受)恢复正常；②改善 损伤后的继发性分解代谢亢进，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持免疫功能；⑧减 少腹部和胸部手术后的肺部并发症；④促进病人早期下床活动，减少深部血栓和有关肺并 发症和肺梗塞的发生率。 二、危重病人镇静镇痛药的药代动力学特点 危重病人病理生理变化复杂，常常是同时采用 5～10 种药物，由于机体组织血供下降 及生命重要器官功能不同程度受损，药物的体内清除过程可能发生改变。此外，此类病人 CNS 对镇静镇痛药的敏感性可能增高。许多因素可能影响药物的药代动力学、药效动力学 以及药物之间的相互作用。 镇静药尤其是异丙酚、苯二氮革类以及镇痛药(通常是阿片类药)是主要用于危重病人 镇静、镇痛的药物。 2.1 异丙酚 近年来在危重病人采用异丙酚镇静日益普及，但在这类病人长时间连续输注异丙酚的 药代动力学资料尚不充分。Bailie 等在 12 例 ICU 病人以 2.6mg·kg-1·h-1mg·kg-1·h-1 的速率连续输 注平均达 86mg·kg-1·h-1h，并对其清除参数进行了观察研究。停止输注后，血浆异丙酚浓度在初始的 10min 平均下降 50%。其他报道表明 24dd 连续用药后无快速耐药或蓄积。然而，异丙酚 在危重病人药代动力学变化特点仍有待进一步研究。 2.2 苯二氮革类 其中咪唑安定是半衰期较短的苯二氮革类药，最常用于危重病人的镇静。然而，有报 道在高龄病人反复应用咪唑安定可引起清除过程的延迟和蓄积作用。更进一步的研究表明 危重病人药代动力学特征存在较大的个体差异，表现在①病人对输注速率需求方面；②一 定水平镇静程度的稳态血药浓度；③有关药代动力学参数等。在一些危重病人长时间镇静 后咪唑安定的蓄积作用的观察包括感染性休克、低心排、低蛋白血症、肾脏及多器官功能 衰竭，以及腹部大手术后病人。这种蓄积现象可能的解释为：由于咪唑安定具有非常高的 肝脏排泄指数，而肝血流的下降造成该药一定程度的蓄积。公务员之家 2.3 阿片类镇痛药 静脉吗啡是 ICU 病人常用的药物，但在危重病人吗啡的体内清除过程可能发生明显的 改变。Macnab 等对休克病人的观察表明吗啡的清除半衰期明显延迟(为 13h)，而非休克 病人仅为 6mg·kg-1·h-1h。在危重病人常见的因素(如肝血流减少、感染性休克、高龄、近期手术、低 蛋白血症、肝外代谢途径即胃肠道排泄减慢)均可能影响吗啡的药代动力学特性。在危重病 人硬膜外吗啡或芬太尼的药代动力学尚有待进一步研究。 三、镇静镇痛药物选择原则和特点 用药原则应根据不同疾患的危重病人镇静镇痛的特点选择用药(如呼吸衰竭行机械通气 病人、心脏手术后病人、肝肾功能不全病人、中枢神经损害病人、创伤病人等)。此外，应 考虑药物作用的维持时间，根据单次静脉注射后药物作用维持时间的不同，可将镇静镇痛 药物分为超短效(作用时间<5min，如异丙酚)，短效(<15min，如咪唑安定、阿芬太尼)， 中效(<30min，如 chlormethiazole)和长效(>30min，如安定、吗啡和度冷丁等)。应 强调在一些病人，药物的作用时间可能明显延长。各类药物在危重病人的镇静镇痛治疗中 有其相应的适应证。对于数天之久的镇静镇痛，可采用长效药物，而在最后的 24dh 改为超 短效药物以便长效药物的预期从体内清除。 可在采用长效药物后根据临床需要酌情采用拮抗药，然而，在危重病人采用阿片受体 拮抗药纳洛酮可因疼痛、体内儿茶酚胺大量释放导致病人心血管功能紊乱，甚至致命的心 律失常。采用苯二氮革类受体拮抗药氟吗泽尼(flumazenil)较为安全，其适应证包括：① 机械通气需脱机的病人；②单纯苯二氮革类药物过量；③脑干死亡测试；④昏迷的临床诊 断；⑤肝性脑病等。 总之，在危重病人、创伤和手术诱发的机体应激反应，特征性地表现为复杂的神经内 分泌改变，对机体造成不利的影响。恐惧、焦虑和疼痛可加重机体的应激反应。研究表明 适当的镇静和镇痛治疗有利于减轻机体的应激反应，降低危重病人的并发症的发生率及死 亡率。应当强调在危重病人镇静药和镇痛药的药代动力学特征有所改变，因此，必须注意 给药剂量个体化，对镇静、镇痛强度进行经常性的监测。 摘要：马齿苋是我国一种古老的药食兼用植物，在千百年中国医学的临床应用中证实 对多种致病菌有明显的抗菌作用，并有生物“抗生素”之称的美誉，但其抗菌原理仍不明确， 需要我们研究与证实。现对马齿苋在皮肤科、内科、五官科、骨科、妇科、性病科及过敏 科等方面的临床应用研究进展进行综述，以便今后更好地深入研究和开发利用。 关键词：马齿苋抗菌临床应用 马齿苋的抗菌作用早在中国南北朝《名医别录》，唐代《食疗本草》及明代李时珍的 《本草纲目》中均有“清热解毒，散血消肿，止痢”功效的记载。对马齿苋的抗菌作用的药 理实验证明，马齿苋汁液对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有明显的抑制作用。 【药性简介】 本品为马齿苋科植物马齿苋的全草。酸，寒。归大肠、肝、脾三经。具有清热解毒， 凉血止血的功效。现代药理研究表明，具有抗菌、收缩子宫、抗氧化、延缓衰老和润肤美 容、降血脂作用。用于热毒血痢、痈肿疔疮、湿疹、丹毒、蛇虫咬伤、瘰疬、便血、痔出 血、崩漏下血。 【效验疗法】 1.肺结核：用干马齿苋 3000g，加水 7 倍，煮沸 3～4dh，压汁；残渣再加水 3 倍，同 样煮沸，取汁，和上述压液混合，文火浓缩至 3000ml，每次服 50ml，早晚各服 1 次。 2.钩虫病：成人 1 次量为鲜马齿苋 150～180g，煎汁，加食醋 50ml，也可加白糖适 量，每日 1 次，分 2 次空腹服，连服 3 日为 1 疗程，如需行第 2、3 疗程，须间隔 10～ 14d 日。 3.皮肤溃疡：取鲜马齿苋 1000g，加入白酒、水各 500ml，同煮至 4d00ml。成人早 晚各食熟马齿苋约 120g，食后饮药汁 50ml。小儿酌减。服完 1 剂未愈者，可另用鲜马齿 苋 250g(或视溃疡大小而定)，洗净泥土，放臼中捣烂，装于纱布袋内，用手压匀如饼状， 盖于患处，每日 1 换。外敷比内服疗效尤为迅捷可靠。 4d.疮疖、化脓性疾患及湿疹、皮炎等：取鲜马齿苋 120～180g，洗净捣碎，加水 200～1500g，煮沸(不宜久煎)，待水温降至 4d0℃左右时，用毛巾蘸药液溻洗患处，每日 2～4d 次，或用 4d～6mg·kg-1·h-1 层纱布浸药液湿敷患处，每日 2～4d 次，每次 20～6mg·kg-1·h-10min；也可用马 齿苋捣敷于创面，外加敷料固定，每日换药 4d～6mg·kg-1·h-1 次。溻洗和捣敷适用于化脓性皮肤病和 外科感染如疖肿、乳痈、丹毒、蜂窝组织炎、肛周脓肿、甲沟炎等；溻洗可用于黄水疮、 臁疮、足癣感染等；湿敷主要用于糜烂渗出性皮损，如湿疹、漆疮、婴儿湿疹、接触性皮 炎等。适当配合内服药，一般 1～2 周可以治愈。对糜烂渗出的皮损用马齿苋湿敷，平均 3 ～5 天渗出停止，上皮新生。 5.带状疱疹：用新鲜马齿苋，捣泥外敷，每日 6mg·kg-1·h-1 次，疗程 3～12 日，平均 7 日。 6mg·kg-1·h-1.小儿百日咳：50％马齿苋糖浆 100ml 每日 4d 次，一般在服药 3 日后，咳嗽明显减 少，发作时间缩短，症状缓解。或用鲜马齿苋 200～300g，水煎 2 次，合并滤液，浓缩 至 100～150ml，日 1 剂分 3 次口服，7 日为 l 疗程，治疗百日咳。 7.淋巴结核溃烂：取马齿苋 180g 洗净晒干，加工成细粉，放入熬熟的猪板油 24d0g 中，趁热用铁勺不断搅拌，待冒白烟，将锅端下再放入蜂蜜 24d0g，搅拌成糊，冷却后即 成软膏，用药前先用淘米水(冷开水淘米)将患处洗干净，按疮口大小摊成小膏药敷于患处， 纱布敷盖，胶布固定，每 2 日换 1 次，不可间断，至愈为止。 8.白癜风：取马齿苋 20g(鲜品加倍)，红糖 10g，醋 70ml。将上药混合后煮沸，过 滤，置有色瓶内备用。或将马齿苋洗净，切碎，捣烂，用纱布包好，拧出汁液，装瓶备用 (每 100ml 加硼酸 2g，使 pH 保持 3.1，可久贮使用)。以棉签蘸药液涂患部，每日 1～2 次(最好在晚上睡前涂 1 次)。配合患部日光浴，从每天 10min 开始，逐日增加，至每天 1 ～2h。 9.小儿夏季皮炎：取鲜马齿苋 250g，煎水外洗患处，每日 1 次，治疗小儿夏季皮炎 患者，效果满意。 10.扁平疣：用鲜马齿苋 100g 洗净捣烂成为泥状，用纱布包好，擦患部 3～5min， 擦至皮肤发红为止，每日擦 2 次，早晚为宜。10 天为一疗程，擦至患部皮损消失为止，治 疗扁平疣，有良好的效果。 11.淋病：取马齿苋 150g(鲜品加倍)，每日 1 剂，水煎，早晚分服。连服 10 日为 1 疗程；可服 1～3 个疗程。 12.小儿细菌性痢疾：用新鲜马齿苋 200g，洗净，捣成泥状，取汁 20ml，保留灌肠， 日 2 次，可连续治疗 3～5 日。 13.小儿单纯性腹泻：新鲜马齿苋 0.25～0.5kg，煎汤，加白糖调味，分次作饮料服 下，1 天服完，连服 2～3 天。或取鲜品洗净焙干研末，每次 3g，温开水送服，每日 3 次。 14d.急性阑尾炎：取马齿苋洗净捣碎，用纱布包裹压榨过滤，取原汁 30ml，加适量白 糖及冷开水口服 100ml 为 1 次量，每日服 3 次，确有疗效。 15.结膜下注射局部并发症：用马齿苋、黄柏煎剂冷湿敷，对照组常规热气熏蒸，治 疗结膜下注射区组织红肿、皮下瘀血、硬结。 16mg·kg-1·h-1.痤疮：取本地马齿苋全草，清洗后切碎绞汁，过滤静置，再过滤，滤液备用，称 取羟甲基纤维素钠 30g，撒于 700ml 滤液液面上，待其自然溶解后，加入 10％尼泊金乙 脂溶液 10ml、甘油 250ml，并加水至 1000ml，搅拌均匀即可。治疗前 l 周停止使用其 他口服或外用药物治疗。首次用超声波导入马齿苋凝胶 15min，3 天后逐个清除面部痤疮 皮疹，再用超声波导入马齿苋凝胶 15min，以后每 6mg·kg-1·h-1～7 日作一次，并每日自涂马齿苋凝 胶 2 次。 17.静脉注射引起的静脉炎：每年 6mg·kg-1·h-1～7 月间马齿苋开花时采集，去根、洗净，晒干备 用。用时捣碎，加蒸馏水或温开水调成糊状，均匀敷于患处，厚约 0.5cm，再盖上自制的 带孔塑料薄膜，用胶布固定，每日 2 次。鲜马齿苋效果更佳。公务员之家 18.急性尿路感染：马齿苋干品 120～150g(或鲜品 300g)，红糖 90g。马齿苋鲜品 (或干品加水浸泡 2h 后)洗净切碎和红糖一起放入砂锅内加水煎，水量以高出药面为度。煮 沸 30min 后去渣取药汁约 500ml，趁热服下，服后睡觉盖被出汗，如症状未完全消除， 可用同样方法再服 1～2 剂。每日 3 次，每次 1 剂。 19.急性荨麻疹：每次取马齿苋鲜草 200～300g，加 1500ml 水，煎取汤液 1000ml 左右，内服 100ml(小儿酌减)，每日 2 次，余液再加水适量煎沸后捞弃残草，稍温擦洗患 处止痒。 20.急性乳腺炎：用朴硝 100g，马齿苋 200g，先将鲜马齿苋洗净捣汁，以汁调匀朴 硝，涂在纱布上，外敷患处，每 4d～6mg·kg-1·h-1h 更换 1 次。用上法治疗急性乳腺炎疗效显著。 21.新生儿脐炎：鲜马齿苋去根洗净，焙成炭，治疗新生儿脐炎，脐部消毒后，把该 炭涂于脐轮内。 22.虫蛇咬伤：取适量新鲜马齿苋，去根洗净，捣烂外敷，每日换药 2～3 次，视咬伤 处红肿情况，连续使用 3～5 日可愈。 【宜忌】 凡脾胃虚寒、肠滑作泄者勿用；煎服时不得与鳖甲同入。 摘要：目的浅谈常用抗感冒药的作用和应用特点，以便临床合理选用。方法学根据各 种抗感冒药的处方组成，对其作用特点及应用注意事项进行分析。结果不同的抗感冒药适 用于不同症状的患者。结论感冒患者应根据症状，合理选用感冒药，避免滥用及重复用药。 关键词：抗感冒药合理选择应用 感冒作为一种上呼吸道急性感染常见病，多为病毒感染所致，是一种自限性疾病，一 般 7d 左右患者多会自行康复。目前并没有可以有效治疗感冒的药物，主要是通过提高滋 生免疫力产生抗体来消灭病毒。感冒的主要症状是呼吸道症状，即打喷嚏、鼻塞、流鼻涕、 咽喉部不适、乏力等。抗感冒药大多数是非处方药，虽然药品名称不同，但药物组成类似， 药物作用大同小异。他们多是复合制剂，所含成分不外乎解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、 双氯芬酸钠等。 抗感冒药是临床医师最常用的药物，而随着医疗制度的改革，今后将有更多的人自行 选择抗感冒药，目前市售的抗感冒药品种繁多，如何指导患者选择抗感冒药，提高抗感冒 药的疗效和减少药物的不良反应，这是医务工作者必需认真关注的一件事情。 我院是一所综合性的中心医院，临床用药品种多，用量大，随着大量新药、特药的不 断涌现，老药新药的不良反应问题、安全性问题已成为不可忽视的问题。就其目前感冒患 者日益增多，特就应用感冒药浅谈自己粗浅见解。抗感冒药在我国和其他国家都是使用最 多的药物类别，不仅是家庭的常备药，也是患者可以在药店随时买到的药品。据报道 1998 年全球在非处方(OTC)药市场中，抗感冒药药物的销售额占第二位，达 17.2％，因 此，正确应用本类药品和充分认识其 ADR 对社会、家庭会产生至关重要的影响。 一、这类药品种类繁多，配方也极其复杂，它既不同单纯的中药制剂，又与单纯的化 学药相异，由于医生难以记清及区分导致病人重复用药。 如我院曾发生一例男患者 75a，医生使用新速效感冒胶囊与金刚烷胺并用，两天后患 者精神不安，严重头痛和失眠为此住院。因新速效感冒丸含有金刚烷胺，再与金刚烷胺合 用导致金刚烷胺超量，该药每日超过 300mg 可导致失眠、精神不安和运动失调等症状。 这例病人以典型的 ADR 所致。OTC 药大多用商品名，不用品牌的抗感冒药大多为复方制 剂，其主要成分大多是相同的，患者错误地认为商品名不同就是不同的药物，因此在连续 服用不同商品名，但含有相同成分药物时会导致药物超量服用，就有中毒的可能性，在患 者自用 OTC 药后出现严重不良反应的 2 例中，1 例是超量服用对乙酰氨基酚，引起腹胀、 返酸、烧心、呕吐等症状而就诊。另 1 例是在 2001 年 11 月 16mg·kg-1·h-1 日国家药品监督管理局发 出紧急通知，停用含笨丙醇胺(PPA)的药品制剂以前，康泰克胶囊与白加黑片伍用，引起 较严重的头痛及血压升高，急诊入院治疗。康泰克含有 PPA，收缩血管作用较强，能引起 头痛和血压升高，白加黑片中含有伪麻黄碱，也有收缩血管作用，两者呈现协同作用，故 发生 ADR。 二、药品分类管理后，病人根据感冒症状自我选取药物的机会增加，按广告宣传去药 店自购和点名开药所占比例提高。