子宫肌瘤手术药学服务效果分析

１资料与方法 １．１资料来源。１６０份病例均为某三甲医院２０１８年１月－２０１９年２月在 妇科住院治疗并行腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者（第一诊断符合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以以 及在患者住院治疗期间第二诊断不影响临床路径实施），以所有病例均实施了临床路径管理。 查阅病例，以统计上述患者在实施临床路径期间的药品使用情况及合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理性、住院总费用、药 品费用、住院时间等。１．２研究方法。２０１８年９月起，以临床药师参与妇科临床路径 管理工作。通过回顾性研究方法，以按临床药师参与前后将病例分为对照组和干预组。临床 药师工作贯穿于临床路径实施中：（１）以子宫肌瘤以及腹腔镜下子宫肌瘤切除术的诊治 规范、临床路径为基础制定药学监护表；（２）参与临床查房、药物治疗方案制定、会诊、 疑难病例讨论；（３）完成药学查房、医嘱审核、药学监护、不良反应监测、用药宣教等 全程化的药学服务工作；（４）开展合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理用药讲座；（５）每月对纳入临床路径的患者用 药情况进行评价，以及时将评价结果及时反馈医师，以与临床进行沟通，以见图１。对照组病例 共８０份，以干预组病例共８０份。记录每份病例用药情况及使用合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理性，以住院天数、住院 费用、药品费用。统计使用ＳＰＳＳ１８．０软件，以计量资料采用均数、标准差进行标示，以 采用方差分析，以两两比较用ｔ检验；计数资料以率标示，采用检验；计数资料以率标示，以采用 χ ２检验，以以Ｐ＜０．０５ 为差异有显著性。 ２结果与分析 ２．１患者基本情况比较。对照组病例８０份，以平均年龄（４０．６０±６．７８）岁，以 排除其他并发症。干预组病例８０份，以平均年龄（４３．５８±５．８２）岁。２组患者均 诊断为子宫肌瘤，以入院后行腹腔镜下子宫肌瘤切除术。２组患者在年龄、疾病构成、子宫 肌瘤数量等方面无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。２．２围术期抗菌药物使用情况。根据 ２０１５版《抗菌药物临床应用指导原则》，以腹腔镜下子宫肌瘤切除术预防用抗菌药物应 选择青霉素类或一、二代头孢菌素±甲硝唑或头霉素类。为使得抗菌药物在切皮时可以在手 术部位达到有效药物浓度，以围术期预防用药时机应在术前０．５～１ｈ［６］。腹腔镜下 子宫肌瘤切除术预防用药疗程不宜超过２４ｈ。对照组８０例患者中，以１４例（１７．５ ％）患者围术期预防用药品种不当，以磺苄西林、拉氧头孢、头孢地嗪、莫西沙星、阿奇霉 素、左氧氟沙星不宜作为围术期预防用药。１９例（２３．８％）患者预防用药时机不当，以 术前未用术后用；３６例（４５．０％）患者预防用药疗程过长，以平均达４．５ｄ。临床 药师进入病区参与临床路径实施后，以围术期抗菌药物使用的合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理性有显著提高，以预防用药 品种选择不当仅２例（２．５％）；预防用药时机不当２例（２．５％），以预防用药疗程 过长９例（１１．３％）。与对照组相比，以有明显改善，以差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。 ２．３其他不合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理用药情况。２．３．１无指征使用果糖或转化糖注射液转化糖。的糖源 包括葡萄糖、果糖以及木糖醇，以用于烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不宜使用 葡萄糖患者的补液供能。对于无血糖异常、无电解质缺乏的患者，以使用该类药物不符合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以药 物经济学原则，以不建议常规作为补液治疗药物。对照组中无指征使用代糖类药物４４例 （占５５．０％），以干预组７例（占８．８％）。２．３．２无指征使用注射用质子泵抑 制剂。一般手术术后，以无高危因素的患者，以不建议术后常规使用注射用质子泵抑制剂来预 防应激性溃疡。只有具有高危因素的患者（如机械通气超过４８ｈ、凝血机制障碍等），以 才建议预防性使用注射用质子泵抑制剂来防止术后应激性溃疡的发生。对照组患者中有３ １例（３８．８％）非严重多发伤，以无消化道疾病病史，以术后６ｈ恢复进食，以无指征使用 泮托拉唑或兰索拉唑；干预组中有７例（８．８％）。２．３．３无指征使用营养支持药 物。无指征使用复合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以磷酸氢钾、复方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液等营养支持治 疗药物。对照组中有４８例（６０．０％），以干预组中３例（３．６％）患者未行营养风 险筛查，以无营养不良诊断，以未行胃肠大手术，以术前进食正常，以手术当天即恢复流质饮食，以 住院期间相关营养指标、电解质水平均正常或未查，以无肠外营养支持指征，以上述肠外营养 治疗药物使用为无指征用药。详见表３。２．４住院费用及药品费用情况。对照组８０例 患者平均住院费１３６８９．４１±２４５０．３６元，以其中平均药品费用为３８２６．３ ７±９４６．４２元。干预组８０例患者平均住院费７７１１．６７±１７８０．５４元，以 平均药品费用为２２１２．９６±６５７．６２元。对２组住院费用及药品费用分别采用ｔ检验；计数资料以率标示，采用 检验，以差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。２．５术后住院时间对照组术后患者平均住院时 间为（９．５３±２．１０）ｄ，以干预组为（８．４３±１．０３）ｄ，以差异无显著性（Ｐ ＞０．０５），以见表５。 ３讨论 ３．１临床药师参与临床路径工作。药物治疗是实施临床路径管理中关键的一个环节。 目前，以国内临床药师参与临床路径实施没有形成固定模式，以每位临床药师只是根据自己参 与临床治疗的程度和水平来界定自己的工作模式［６］。本研究以本院的腹腔镜下子宫肌 瘤切除术临床路径为标准，以临床药师通过参与患者药物治疗方案的制定、医嘱审核、药学 查房、药学监护、合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理用药培训、不良反应监测等，以形成临床药师参与腹腔镜下子宫肌瘤 切除术临床路径的工作模式，以规范了临床药师工作，以促进临床合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理用药，以体现了临床药师 的工作价值，以为临床药师参与临床路径工作提供借鉴。３．２临床药师参与临床路径实施 对抗菌药物使用的影响。临床药师参与前，以对照组患者围术期预防用抗菌药物品种选择不 当现象较为严重，以部分患者使用磺苄西林、拉氧头孢、头孢地嗪、作为围术期预防用药； 部分患者预防用药时机不当，以术前未用术后用；预防用药疗程过长，以平均达４．５ｄ。临 床药师进入病区参与临床路径实施后，以通过抗菌药物合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理使用宣教及考核、参与术前讨论、 实时医嘱审核等方式，以使得围术期抗菌药物使用的合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理性有显著提高。３．３临床药师参 与临床路径实施对无指征用药的影响。无指征用药的情况主要包括：（１）无适应证使用 代糖类药物（转化糖及果糖），以对于无血糖异常、无电解质缺乏的患者［７］，以使用该药 物不符合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以药物经济学原则，以不建议常规作为补液治疗药物。（２）无适应证使用注射用质 子泵抑制剂。（３）无指征使用营养支持药物，以如复合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以磷酸氢钾、复方氨基酸注射液、丙 氨酰谷氨酰胺注射液等营养支持治疗药物。临床药师参与临床路径管理后：通过对所有入 院患者进行营养筛查以及营养风险评估；制定《院内静脉用质子泵抑制剂使用管理规定》； 有效提高了质子泵抑制剂以及营养支持药物使用的合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理性。３．４临床药师参与临床路径 实施对药物治疗费用的影响。对２组住院费用、药品费用及平均住院日进行对比，以结果显 示临床药师通过参与患者临床路径管理（药物治疗方案的制定、医嘱审核、药学查房、药 学监护、用药宣教、不良反应监测、依从性督导检查等），以使得干预组患者抗菌药物使用 合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理性提高，以无指征用药情况显著降低，以因此药品费用下降明显，以同时患者住院费用也显 著降低，以但并未延长患者平均住院日。３．５临床药师参与临床路径实施对药品不良反应 的影响。对照组８０例患者中，以共发生药品不良反应５例，以其中３例是患者输注拉氧头孢 后出现恶心呕吐或皮疹；２例是由于患者输注中长链脂肪乳注射液导致静脉炎。干预组中 只有１例患者出现药品不良反应。由此可见临床药师参与临床路径管理，以提高用药合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理性，以 减少无指征用药后，以患者不良反应发生率也显著下降。临床路径的实施是为加强医疗质量 管理，以使医院能更加有效地利用有限的卫生资源，以在提高疗效的同时能够控制医疗费用 ［８］。有本研究可见临床药师参与临床路径的实施的过程中去，以一方面可以使得药物治 疗更加合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理规范，以另一方便能够降低药物治疗费用及患者住院总费用，以符合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以临床路径的实 施目的。临床药师应利用专业优势，以在个体化用药中充分发挥作用，以使临床路径中的药物 治疗真正做到安全、有效、经济、合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理［９］。药师深入临床，以参与临床路径，以提出个体 化用药建议、进行医嘱审核，以规范用药合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以理性、经济性已成为必然的发展趋势。 【摘要】目的探讨川芎嗪（TMP）对大鼠移植肝的保护作用。方法参照 Delriviere 和 Kamada 等方法建立大鼠肝移植模型，以将大鼠随机分为 3 组：A 组（假手术组）、B 组 （肝移植对照组）和 C 组（TMP 干预组）。采用全自动生化分析仪检测术后血清肝功能 (ASTAST、ALT、LDH))水平；应用免疫组化 SP 法结合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以病理图像分析仪测定肝组织中 Bcl2、Bax 的表达情况；H)E 染色观察其病理形态学变化。结果（1）C 组 AST、ALT、LDH) 明显低于 B 组（P<0.01）。（2）C 组 Bcl-2 或 Bcl-2/Bax 表达明显高于 B 组（P<0.05），以 而 Bax 表达无明显变化（P>0.05）。（3）A 组无明显病理形态改变，以B 组术后肝组织出 现明显的病理损害，以C 组病理变化明显减轻。结论 TMP 可能通过上调 Bcl-2 或 Bcl-2/Bax 表达而减轻肝移植体的低温保存再灌注损伤，以对供肝有保护作用。 【关键词】肝移植；保存再灌注损伤；川芎嗪；Bcl-2；Bax Protectiveeffectoftetramethylpyrazineonlivergraftinratlivertransplantation 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheprotectiveeffectoftetramethylpyrazine(ASTTMP)pr econditioningonlivergraftinratlivertransplantation.MethodsPerformingtheoperationoflivertr ansplantationinmaleSpragueDawleyratsreferredtoDelriviereandKamadawithcuffanastomosingmethods，以theratswerera ndomlydividedintothreegroups： Agroup(ASTn=6，以shamoperationgroup)，以Bgroup(ASTn=30×2，以livertransplantationcontrolgroup) ，以Cgroup(ASTn=30×2，以TMPgroup).Theparametersofliverfunction(ASTAST，以ALTandLDH))werete stedbyautobiochemicalanalyseringroupBandCafterreperfusion0.5h，以3h，以6h，以24h，以48hrespectively viatheplasmasamples；partofthelivertissuewassampledtodeterminetheexpressionofBcl2andBax.TheparametersingroupAwereexamed3haftertheoperation.TheexpressionofBcl2andBaxwasdeterminedbyimmunohistochemistytechniquewithpathologicalimaginganalys er.Also，以partsoflivertissuesampleswereusedtodetectthehistopathologicchanges.Results （1）ThelevelsofAST，以ALTandLDH)weresignificantlydecreasedingroupCcomparedwithth atingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，以3h，以6h，以24h，以48hrespectively. （2）TheexpressionofBcl2weresignificantlyincreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜ 0.01）afterreperfusion0.5h，以3h，以6hrespectively.ThedifferentexpressionofBaxbetweengr oupCandgroupBwasnonsignificant. （3）ApproximatelynormallymorphologicstructurewasfoundingroupA，以someobvioushisto pathologicchangesingroupBcouldbeseenmorphologically.ButingroupC，以somehistopathol ogicchangeswerealleviated.ConclusionTMPcanimproveliverfunctionandalleviatehistopath ologicdamageinlivertransplantationinratsduringpreservationandreperfusioninjuryprobably byup-regulatingtheexpressionofBcl-2orBcl-2/Baxandexertaprotectiveeffectonlivergraft. 【Keywords】livertransplantation；preservationandreperfusioninjury； tetramethylpyrazine；Bcl-2；Bax 肝移植是治疗终末期肝病最有效的手段，以肝移植体低温保存再灌注损伤是肝移植术后 肝原发性无功能（PFN）的重要原因，以与细胞凋亡密切相关。目前人们针对凋亡发生的各 个环节，以探索各种防治方法，以从而减轻肝移植体保存再灌注损伤成为了研究的热点。川芎 嗪（tetramethylpyrazine，以TMP，以四甲基吡嗪）是从中药川芎中分离、纯化的一种生物碱，以 TMP 具有抑制血小板的聚集、改善微循环、保护血管内皮细胞、对抗氧自由基的氧化作用 以及钙拮抗作用；TMP 作为钙拮抗剂，以可能通过激活腺苷酸环化酶及抑制钙离子内流作用 而抑制细胞凋亡［1］；TMP 还可以影响 c-fos 表达而抑制细胞凋亡［2］。但目前 TMP 在 细胞内的分子机制研究甚少，以需进一步研究。TMP 是否影响移植肝保存再灌注损伤细胞凋 亡调控基因的表达，以尚未见报道。本实验通过建立大鼠肝移植模型，以观察 TMP 对保存再灌 注损伤中肝组织 Bcl-2、Bax 表达的影响，以探讨 TMP 对大鼠移植肝的保护作用。 1 材料与方法 1.1 材料封闭群雄性 SD 大鼠 126 只，以供体体重 200～250g，以受体体重 340～380g，以 实验动物购于中南大学实验动物中心。SSW-3X 显微外科手术器械包（上海医疗器械有限 公司）。Q550CW 自动病理图像分析仪（德国 LEICA 公司）。TMP（40mg/2ml/支，以北京 第四制药厂）。Bcl-2、Bax 免疫组化试剂盒、AST、ALT、LDH) 试剂盒（北京中山生物技 术有限公司）。 1.2 实验分组及处理封闭群 SD 大鼠（n=126）随机分为 3 个组：A 组（n=6，以假手术 组）、B 组（n=30×2，以肝移植对照组）、C 组（n=30×2，以TMP 干预组）；B、C 组再根据 再灌注后 0.5h、3h、6h、24h、48h 不同时相，以又分为 5 个亚组。 1.3 制备大鼠肝移植模型参照 Delriviere 和 Kamada 等［3］方法建立大鼠肝移植模型。 安体醚吸入麻醉，以供体肝上上腔静脉结扎，以供体肝下上腔静脉与受体右肾静脉按照 Delriviere 等［4］方法行袖套吻合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以（套管内径为 2.0~2.2mm、外径为 2.8~3.0mm）；供肝 门静脉与受体门静脉行袖套吻合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以（套管内径为 1.5~1.8mm、外径为 2.0~2.2mm）；结扎受 体肝固有动脉；最后将供肝胆管与受体胆管采用套管法重建（内径为 0.65mm、外径 0.96mm 硬膜外导管）。B 组：灌洗及保存液为 4℃冷平衡盐溶液（含肝素钠 5u/ml）；C 组：灌洗及保存液为冷平衡盐溶液中加 TMP（320g/L）；A 组：开腹后游离肝周韧带，以分 离胆总管及门静脉，以关腹。 1.4 标本的采集和检测 B、C 组观察术后的一般情况，以并分别于肝移植再灌注后 0.5h、3h、6h、24h、48h 取腹主动脉血待测肝功能（AST、ALT、LDH)），以同时取移植肝 一小块肝组织待制石蜡标本；A 组于关腹后 3h 取标本作为正常对照。采用全自动生化分析 仪进行肝功能测定；利用免疫组织化学染色的方法结合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以病理图像分析测定各切片中细胞凋 亡调控基因 Bcl-2、Bax 表达情况。取部分切片进行常规 H)E 染色，以光镜下观察肝组织的病 理形态学变化。 1.5 免疫组化染色方法石蜡切片常规脱蜡至水；3%过氧化氢阻断内源性过氧化酶活性； 微波修复抗原，以加封闭用羊血清，以37℃孵育 15min；加 1∶50Bcl-250Bcl-2 或 1∶50Bcl-250Bax 抗体工作液，以 4℃孵育过夜；滴加生物素的羊抗兔 IgM（1∶50Bcl-2100），以37℃孵育 30min；每张切片滴加 50μlSPlSP 复合ＩＣＤ１０：Ｄ２５，以物，以于 37℃孵育 30min；以新鲜配制的 DAB 显色，以苏木素复染，以封片，以显微 镜下观察。镜下可见阳性染色主要位于胞浆内，以少数为核膜，以呈浅黄、棕黄或棕褐色颗粒。 每张切片内中外随机选取 6 个视野，以运用病理图像分析仪显微镜下观察并测定阳性细胞的 辉度值（与 Bcl-2、Bax 表达成反比）。 1.6 统计学方法所有计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，以在计算机上用 SPSS11.0 软件包处理，以方差齐性分析后，以组间比较用均数 t 检验，以组内比较用单因素方差 分析，以组内不同时点间两两比较采用 q 检验，以指标间相关分析用直线相关分析，以P＜0.05 为差异有显著性。 2 结果 2.1 一般情况本实验肝移植 60 例，以供体手术时间、血管袖套准备时间、受体手术时间、 无肝期分别为（29.65±3.18）min、（9.05±2.12）min、（42.64±4.07）min、 （5.18±1.23）min。手术成功率为 88.33%（53/60）。本实验发现，以肝移植 TMP 干预组 较肝移植对照组在供肝恢复血流后，以其表面很快呈鲜红色，以无花斑状表现，以门静脉不扩张，以 肝脏无肿胀，以肠管无淤血，以肠系膜动脉搏动有力，以胆汁源源不断流出，以上述表现明显优于 肝移植对照组。 2.2 肝组织形态学变化假手术组（A 组）无明显形态学改变；肝移植对照组（B 组）术 后肝组织随着再灌注时间的延长，以病理变化逐渐加重：肝细胞排列紊乱，以细胞浊肿，以变性 呈颗粒状，以肝窦变窄，以中性粒细胞附壁，以继而出现细胞核染色加深及部分核浓缩，以部分还 出现点状或小片状坏死，以以术后 6h 最严重，以6h 后，以病理变化随着再灌注时间的延长逐渐 减轻；肝移植 TMP 干预组（C 组）病理变化较 B 组相应时点明显减轻：轻度的组织水肿，以 肝窦内皮渗出较少，以小叶结构基本完好，以炎症细胞浸润较少（见图 1～2）。 2.3 大鼠各组 AST、ALT、LDH) 含量与 A 组比较，以B、C 组各时点 AST、ALT、LDH) 含量均显著性增加（P＜0.01）；与 B 组相应的时点比较，以C 组各时点 AST、ALT、LDH) 含量显著性降低（P＜0.01）；B、C 组内各时点间 AST、ALT、LDH) 含量单因素方差分析 差异显著（P＜0.01），以且每两个时点间 q 检验有显著性时效关系（P＜0.05），以见表 1。 注：A 组 AST、ALT、LDH) 含量分别为（82.78±5.60）u/L、（48.80±4.30）u/L、 (AST564.83±30.66)u/L；与 A 组比较，以△P＜0.01；与 B 组比较，以#PP＜0.01 2.4 各组 Bcl-2、Bax 表达辉度值变化与 A 组比较，以B、C 组于肝移植缺血再灌注后 0.5h、3h、6hBcl-2 表达显著性增加（P＜0.01），以Bax 表达显著性降低（P＜0.01）；与 B 组比较，以C 组 0.5h、3h、6hBcl-2 表达显著性上调（P＜0.01），以Bax 表达差异无显著性； 并且 B、C 组内各时点 Bcl-2、Bax 表达差异有非常显著性（P＜0.01），以且每两个时点间 q 检验有显著性时效关系（24h 与 48h 间例外）（见表 2、图 3～6）。 注：A 组 Bcl-2、Bax 阴性对照值均为（153.09±1.61）/μlSPm2；△与 A 组各时点 Bcl-2 值比较，以P＜0.01，以Bax 值 P＜0.01；#P与 B 组各时点 Bcl-2 值比较，以P＜0.01，以Bax 值 P＞ 0.05 2.5 肝功能（AST、ALT、LDH)）水平与 Bcl-2、Bax 表达的相关性 AST、ALT、LDH) 水平与 Bcl-2 的表达呈显著性负相关，以r 值分别为-0.39（P＜0.05）、-0.51（P＜0.01）、0.52（P＜0.01）；AST、ALT、LDH) 水平与 Bax 的表达呈显著性正相关，以r 值分别为 0.71、0.54、0.75，以P＜0.01；AST、ALT、LDH) 水平与 Bcl-2/Bax 表达呈显著性负相关，以r 值分别为-0.73、-0.72、-0.86，以P＜0.01。 3 讨论 肝移植术后肝原发性无功能是肝移植后死亡的主要原因，以与肝移植低温保存再灌注损 伤密切相关［5］，以其中细胞凋亡在组织细胞的丢失和器官功能衰竭方面发挥着重要作用 ［6，以7］。肝移植体从可逆到不可逆的转变反映了肝细胞的增殖、分化和细胞凋亡的精细 平衡，以基因调控是细胞凋亡的重要调控机制［8］。