临床药学实践带教模式探讨

【摘要】药学本科实习是重要的学习阶段，是药学生由课本理论到临床实践，由校园 进入社会的重要纽带。因此临床药学实践带教是临床药学带教老师的重要工作之一。结合 临床药学实际工作，以临床药师会诊的具体案例为基点，通过提前拟好教学大纲，列出教 学重点、难点，灵活运用多种教学方法，将临床药学实践紧密贯穿其中，完成药学本科实 习生的临床药学带教。这一带教模式，不仅能让学生较熟练地掌握临床药学实习的相关内 容，且能充分锻炼实习生发现问题、解决问题的临床药学实践思维，同时也提高了临床药 师队伍的带教水平和教学质量。 【关键词】临床药学；药学实践；药学本科实习生；会诊；带教模式 我院是医学院校的附属医院，一直承担着高校实习生的教学任务。校院合作培养药学 本科生是一种创新型的药学教学模式，通过高校与医院合作，让医院参与到临床药学教学 中，充分发挥医院在实践教学中的优势，与高等医药院校理论教学形成优势互补，以培养 出更优秀的医院药学人才[1]。临床药学是目前医院药学重点发展方向[2]。从 2007 年开始， 卫生部推行医院开展临床药师制的试点工作，近年来医院药学发展的重点是药师走进临床， 开展临床药学服务,临床药学专业本科实习生的培养和带教显得越来越重要[3]。临床药师作 为教师，跟高校教师相比，教学经验明显不足[4]，且日常工作繁重，能够在实际工作中顺 利完成高质量的教学工作也是带教药师迫切需要解决的问题。目前临床药学会诊是临床药 学的核心工作，也是我们临床药师专业价值体现之一。现根据实际工作模式，以日常的临 床会诊为带教的切入点，以锻炼药学本科实习生的药物治疗临床思维和解决实际用药问题 能力为目标，探讨临床药师在临床药学实践的带教方法和模式。 1 教学前准备 1.1 组建临床药学带教小组。按照临床治疗小组的组成模式以及科室人员情况，组建 临床药学带教小组。小组成员由 1 名副主任，1 名主管，以及 2～3 名实习生组成；目前组 建了 4 个临床药师小组，每组 4～5 人。1.2 教学大纲的拟定。 系统详细的培训方案是保 证高质量完成培训任务的前提，能使临床教学更加规范化，同时也更具操作性[5]。全面的 培训方案及相关质量评估标准由教学秘书及临床药学带教小组中的主管药师共同拟定，具 体会诊带教的教学大纲由副主任药师指导，主管药师拟定，会诊前分发给实习生，让他们 提前熟悉相关培训内容。如““1 例心肌梗死、肺部感染伴鼻饲饮食的老年患者，伴发疾病冠 状动脉支架植入后状态、2 型糖尿病。会诊目的：用药指导，抗感染方案以及营养支持方 案设定”。教学提纲：教学内容：药学问诊，跟主管医生沟通病情，跟护理人员了解患者服 药情况以及饮食、大小便情况；拓展内容：通过查找文献证实药物相互作用，鼻饲药物的 要求等。教学方式：案例教学，讲解式、启发式、讨论式相结合。 2 教学的开展 2.1 临床前教学。首先是会诊案例的筛选，每天需要会诊的案例很多，由于会诊有时 限性，急会诊不能超过半小时回复，因此一般选择普通会诊，且比较有本专业代表意义的， 一般存在 1～2 个讨论点，一天最多安排 2 例会诊案例。然后让实习生根据选择好的案例， 通过查询医院信息系统，搜集需要了解的患者信息。此目的，可以培训学生对医院系统的 操作能力，同时培养学生在短时间内提取有用的病例信息。学生完成后，可以通过简要复 述病史的方式进行考核、评估学生对病情的掌握情况。最后，通过查阅一些工具书或者指 南对患者目前使用的一些药物和治疗方式进行知识储备。2.2 临床教学。这是教学中的重 点也是难点。先由实习生对患者进行药学问诊，包括现病史、既往史、伴发疾病及用药具 体情况，药物、食物过敏史、个人史、家族史等。以上面案例为例，重点询问患者的现病 史以及伴发疾病（冠状动脉支架植入后、Ⅱ型糖尿病）的用药以及控制情况。对于实习生型糖尿病）的用药以及控制情况。对于实习生 问诊过程可能存在的缺项、漏项或者信息挖掘不够、收集不全情况，带教老师采取引导式 和启发式教学，指导学生顺利完成。问诊完成后，由副主任药师针对患者的具体病情进行 分析以及药物治疗的重点、难点进行讲解，如“患者入院后诊断为肺部感染，诱因、发病场 所、患者自身状态、可能的病原菌、细菌耐药情况，进食困难，有无存在呛咳，相关检验 指标及检测要关注哪些；患者目前是管饲状态，每天喂养量是多少，需要关注患者哪些主 诉和体征；目前患者服用阿司匹林肠溶片、雷贝拉唑肠溶片，这些用药目的是什么，吞咽 困难，如“何服用，是否可以停用等等。向患者充分了解病情后，去跟主管医生沟通，主要 由带教临床药师进行沟通，了解医生会诊主要目的，需要哪些药学支持；对于目前的治疗 方案考虑的初衷以及用药期间患者的病情变化等等。让学生学习和掌握与医生沟通的基本 礼仪和技巧，让学生感受到临床药师是临床诊疗中的一员，对自己的专业充满自信。此外， 部分会诊病例还需要跟管床护士沟通，如“上面案例，患者管饲肠内营养混悬液（SP），出 现腹泻，需要跟护士人员了解管饲具体方式，每次用量，腹泻次数及性质，再次确认口服 药的给药方式等。2.3 临床后教学。按照临床药师的会诊流程，最后是综合以上获取的信 息，拟出会诊的意见和建议。对于教学环节来说，就是考核的环节。要求每个实习生根据 自己获取的信息及自己的专业知识，写出自己的会诊单，并说明所给方案的理由和依据， 再由带教主管药师点评，最后由带教副主任药师对本次会诊过程知识点、重点关注的问题、 存在不足需要改进的地方进行点评。当然，每次会诊案例教学应有知识拓展和延伸作业， 作业范畴是对所会诊的案例相关的临床或者药学知识的研究进展或者药物相互作用，潜在 的不良反应等进行最新指南或者文献查阅。主要采用问题教学法 （problembasedlearning，PBL），PBL 是目前临床带教教学中采用较多的一种方法[67]，能培养学生自主学习能力、团结协作能力及创新能力。如“以上案例，提出的问题： （1）患者住院期间联合使用亚胺培南西司他丁钠、肠内营养混悬剂（SP）、阿司匹林肠 溶片（鼻饲）、雷贝拉唑肠溶片（鼻饲），出现腹泻，腹泻原因？是否跟用药相关？关联 性最强的是哪种药物？该采取怎样应对措施等。（2）患者吞咽困难，对于肠溶剂型药物 是否可以鼻饲给药？研碎后对药物的疗效及不良反应有何影响？（3）对于这类患者，使 用营养支持之间该如“何进行血糖管理等等。由主管药师拟定相应的问题，让学生基于所提 出的问题，通过查找相关资料，最后得出一个比较确切的结论，最后在科室学习会议上进 行简要学习汇报。对于每一例会诊的案例，带教的主管药师和实习生必须进行随访，进行 重点用药监护，及时跟踪患者治疗的转归。对于新出现的用药问题，及时向上级药师汇报， 并给临床提供药学支持，给患者及其家属进行合理用药教育等。对于比较有启发意义和符 合教学目的的案例，由学生写出教学药历。对于会诊过程的每一个项目，都设有相应的标 准，如“临床药学问诊考核规范、会诊书写规范、文献阅读汇报规范、随访记录规范等，通 过规范的培训，让实习生在有限的实习时间内形成自己规范的工作作风，同时有完整的实 习记录。 3 教学难点 对于会诊案例教学初期，带教老师需要花费大量的时间去给学生指导和讲解。对于工 作繁重，或者日会诊量较多的临床药师确实增加了很多负担，需要带教老师有高度责任心 和对教学工作有高度热情。此外，对带教药师专业素养要求高，需要选择综合能力较强的 副主任及以上的临床药师担任教学小组的组长。对于实习生来说，前期压力较大，缺乏相 应的专业知识可能导致他们的不自信和过渡焦虑。此时，带教老师要以鼓励教学为主，由 浅入深。主管药师，多与学生沟通，发现学生的可能存在的困难及疑惑，及时疏导。 4 教学小结 以会诊为基点的临床药学实践带教模式，是案例教学法的集中体现。案例教学法[8]是 根据教学内容，选用典型案例，在教师的指导下，以学生为主体，运用多种方式启发学生。 此种带教模式正是结合临床药师工作中的实际典型案例，以实习生为主体，运用多种方式 启发学生进行临床药学带教，每一次会诊案例的教学过程，基本囊括了药学问诊、医护沟 通、个体化用药方案设计、文献资料搜集、总结汇报、患者随访、用药监护、用药指导以 及药历书写等内容。在临床后教学中，强调知识的拓展和延伸，主要采用了 PBL 教学法。 PBL 教学法是一种以学生主观学习为主，带教老师引导为辅的教学模式[9]，此种模式的核 心是以问题为出发点，相关知识点为射线的一种学习方法，具有开放性、广泛性、系统性 和探索性，十分适合在临床药学实践中使用[10]。在教学方法中，以案例教学为主线，综 合运用了传统的讲解式、新颖的 PBL 教学法、启发式教学等。在教学氛围中以鼓励和引导 为主，让实习生在轻松、愉悦的环境中学习和成长。通过半年的会诊案例教学，实习生熟 练地掌握了临床药学实习的相关内容，能够着手处理一些简单的相应专业的药学会诊，更 好地参与到患者的临床治疗中；后期的随访、用药监护，用药教育等，实习生能够很好地 将自己在学校所学的专业知识与临床实践相结合，到达学以致用的目的；通过查阅相关资 料加深了对药物知识的理解和知识的拓展，让实习生意识到知识的日新月异，学习的永无 止境，同时也让学生掌握了依托高度发达的信息系统，解决临床实际问题的能力。我国开 设临床药学专业的高等院校以及能提供继续教育的临床药师规范化培训试点基地普遍存在 地域分布不均衡，临床药学人才培养模式不统一[11]，对于我国西部地区来说临床药学生 的临床药学实践培养任务还很艰巨。很多教学单位，积极探索临床药学专业本科实习生带 教工作模式，如“王胜峰等[12]根据自己教学基地的情况提出了 LBL-PBL-CBL 多元化教学模 式。而我院采用的以会诊为基点的带教模式，通过 2 年实践，已培养了 2 批五年制的临床 药学实习生 9 名，4 批四年制的药学本科生 20 多名。对于参加过培训的实习生，到新的工 作岗位，基本能快速适应临床药师的工作。在教学过程中，临床药师对教学大纲的设置， 会诊案例的挑选，多种教学方法的学习和实践、以及各阶段考核规范的设计，大大提高了 临床药师的教学水平，积累了宝贵的教学经验，也促进了药学部教学体系的完善。 V 目前，在许多医疗机构中，其在使用抗生素治疗呼吸内科患者的过程中，都会采用 临床药学干预。鉴于此，本研究选取 2017 年 3 月-2018 年 6 月收治的 260 例呼吸内科患者， 对其治疗过程中临床药学干预其抗生素使用的情况展开分析，现报道如“下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。本研究于院内选取 2017 年 3 月-2018 年 6 月收治的 260 例呼吸内科患 者，随机将其分为干预 1 组与干预 2 组，每组 130 例。其中，干预 1 组男性患者 59 例，女 71 例，年龄 32-80 岁，平均年龄（55.65±4.85）岁，肺炎患者 45 例，呼吸道感染患者 50 例，肝肾功能损伤患者 35 例；干预 2 组男性患者 64 例，女 66 例，年龄 29-79 岁，平均年 龄（53.49±5.14）岁，肺炎患者 39 例，呼吸道感染患者 54 例，肝肾功能损伤患者 37 例。 两组资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2 方法。干预 1 组抗生素使用中采用临床 药学干预；干预 2 组抗生素使用中不采用临床药学干预。在采用临床药学干预的过程中， 应主要从以下方面入手：首先，临床药师应充分利用自己的专业知识及其积累的经验，对 抗生素使用情况进行干预。同时，临床药师应与患者及临床医生进行充分的沟通，了解患 者的病情程度，以及其采用的具体治疗方式，并提出有关药物使用的相关建议，使抗生素 的使用更加合理。其次，临床药师应在患者使用抗生素期间亲自到其旁边进行药物服用的 指导工作，从药学角度提出有关患者使用抗生素的合理建议。最后，对于比较特殊的病患， 例如“老年患者与危重患者，应对其服用的特殊药物进行严谨的分析，采取有效的措施，避 免其在使用抗生素的过程中出现任何的不良反应。1.3 观察指标。观察两组患者抗生素使 用不良反应情况，包括过敏反应、肝肾损害及二重感染情况，依照《抗菌药物临床应用指 导原则》中有关不良反应症状的相关标准。1.4 统计学处理。采用 SPSS19.0 软件处理相 应数据。计数资料使用（%）表示，使用 χ2 进行校验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。 2 结果 治疗后，干预 1 组不良反应发生率明显低于干预 2 组（4.62%＜13.08%），差异具有 统计学意义（P<0.05），见表 1。 3 讨论 随着国家对医疗卫生事业的重视不断增加，医疗机构的药学服务也逐渐引起各方的重 视，临床药学干预治疗也逐渐成为一种常见的辅助治疗手段[1]。在呼吸内科患者的治疗过 程中，也越来越多地采用临床药学干预，对抗生素使用状况进行影响[2]。换言之，若患者 使用抗生素后，自身的病情没有得到有效的缓解，其应采用临床药学进行干预[3]。通过本 文的研究，说明呼吸内科患者经临床药学干预后，其在使用抗生素期间，及其治疗后，其 发生不良反应的概率明显降低，患者使用抗生素的不良反应概率能够降低 9%左右[4]。鉴 于此，今后临床治疗中应多采用临床药学干预，提高抗生素使用的合理性，减少并发症的 发生，保障治疗效果。 心血管疾病是一种比较常见的内科疾病，发生人群多是 60 岁以上的老人，主要包括冠 心病、心肌梗塞、高血压、心绞痛等。近些年来随着人们生活压力的增大，很多人精神始 终绷紧，再加上很多男性有吸烟、酗酒的坏习惯，心血管疾病的发病率一直居高不下，而 且心血管疾病不仅在老年人中发病率出现上升趋势，年轻人口中也逐渐出现了更多心血管 疾病患者，且这种疾病难以治愈，患者中轻者生活质量下降，生活不便，严重者甚至会危 及生命。因此找到一类合理有效的药物治疗心血管疾病是很有必要的[1-2]。硝酸酯类药物 是如“今在临床上应用最普遍的药物，其主要作用是舒张血管上的平滑肌并且同时缓解动脉 血管痉挛。硝酸脂类药物的剂量运用多种多样，从而对不同特征的心绞痛疾病产生效果， 其效果在于扩张血管以减轻心脏的负荷，并且对充血性心力衰竭也有一定效果[3]。为分析 硝酸酯类药物治疗心血管疾病的药学应用价值，现特筛取 2017 年 10 月至 2018 年 10 月内 本市某医院接诊的 70 例患有心血管疾病的患者为观察分析对象，通过对照分析从而讨论分 析硝酸酯类药物对心血管疾病的临床治疗作用，现报道如“下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。筛取 2017 年 10 月至 2018 年 10 月内我院接诊的 70 例患有心血管疾病 的患者的病例资料，通过统计分析将其分为两组，对照组为 35 例采用他汀类药物进行治疗 的患者，实验组为 35 例应用硝酸脂类药物进行治疗的患者。其中对照组男 19 例，女 16 例， 年龄 41-72 岁，平均（58.34±5.7）岁；实验组男 20 例，女 15 例，年龄 45-76 岁，平均 （61.34±6.2）岁。所选取的患者均符合诊断标准，且已排除在年龄、性别等一般资料上无 明显差异，无统计学意义（P>0.05），具有对比性。1.2 方法。两组患者在入院后均采用 血管紧张抑制剂以及阿司匹林进行常规治疗，在此基础之上对照组患者配合采用辛伐他汀 进行治疗，保持每天在睡前服用 20mg 辛伐他汀，以 14d 为一个疗程，一个疗程后对治疗 效果进行评估并及时记录；实验组患者在此基础之上配合硝酸脂类药物治疗，每天服用两 次 0.25mg 硝酸甘油，同样以 14d 为一个疗程，一个疗程后对治疗效果进行评估并及时记 录[4]。1.3 观察指标。总有效率=显效率+有效率显效率：心血管患者在接受药物治疗后， 心前区疼痛感消失，心电图的 T 波已经呈正常直立状态，S-T 段出现显著改善，各项生命 体征基本恢复，有轻微不良反应的出现，但无需再进行住院或者药物治疗。此类患者在筛 选总人数所占的百分比称为显效率。有效率：心血管患者在接受药物治疗后心前区疼痛感 不再明显，心电图的 T 波变浅，S-T 段有改善，有少许不良反应出现，需再进行药物治疗。 此类患者在筛选总人数所占的百分比称为有效率。无效：心血管患者在接受药物治疗后， 临床症状丝毫没有改善，心电图的 T 波、S-T 段未出现改善甚至出现病情加重的现象称为 无效[5]。1.4 统计学分析将实验组与对照组两组对脑梗患者进行治疗记录所得数据录入到 统计学软件 SPSS20.0 中，对计量资料和计数资料分别采用 t 检验和卡方检验，将 P<0.05 差异记为统计学显著差异。 2 结果 2.1 两组患者治疗效果比较。通过一个疗程的治疗，实验组患者显效 28 例，有效 4 例， 无效 3 例，治疗有效率为 91.4%；对照组患者显效 20 例，有效 7 例，无效 8 例，治疗有效 率为 77.1%.可以明显的看出实验组患者的治疗有效率明显高于对照组患者，两组差异明显， 具有统计学意义（P<0.05），具体见表 1。2.2 两组患者不良反应的比较。两组患者在治疗 过程并未出现很严重的不良反应，对照组患者出现 2 例患者肝功能轻微损伤，1 例患者出 现恶心呕吐症状，1 例患者出现低血压，不良发应发生率为 11.4%；实验组患者出现 1 例 患者面部潮红，1 例患者肝功能轻微损伤，1 例患者恶心呕吐，不良反应发生率为 8.6%， 且两组出现不良反应的患者均自行痊愈，可以得出两组患者不良反应发生率比较无意义， 无统计学意义（P>0.05） 3 讨论 心血管疾病是如“今最常见的疾病之一，主要包括冠心病、高血压、心肌缺血、心肌梗 塞等，随着经济的发展，人们的生活水平不断提高，高热量、高脂肪的食物源源不断的端 上餐桌，在满足人们味蕾的同时也带来的心血管疾病的隐患，再加上人们工作压力增大， 作息不规律，导致心血管疾病的发病率急剧上升。心血管发病主要是由于心血管出现痉挛、 动脉形成粥样斑块以及血脂的升高导致心脏供血不足[6]。如“今在临床上治疗心血管疾病是 以药物治疗为主，严重者进行手术治疗。硝酸酯类药物是在临床上应用最普遍的药物，其 主要作用是用于血管上的平滑肌并且同时缓解动脉血管痉挛，通过一氧化氮的生成来促进 鸟氨酸的生成，之后对钙离子的内流产生抑制效果，从而舒张平滑肌，扩张血管的宽度 [7]。一氧化氮的生成在促进鸟氨酸的生成的同时还可以增加血管弹性，扩张动脉，限制血 液的回流，降低左心室的耗氧量同时增加心肌的供氧量。硝酸脂类药物主要是通过舌下含 服的方式进行服用，如“硝酸甘油服用两分钟左右开始起效，五分钟左右效果达到最好并且 可持续三十分钟，其起效快效果好的优势使其得到广泛运用，主要用于治疗心绞痛急性发 作；另一种方式是通过口腔喷雾的方式服用，例如“硝酸甘油口腔喷雾剂，其作用更快；除 此之外还有静脉注射的方式，如“二硝酸异山梨酯，主要用于急性左心衰竭[8]。 本研究通过对照组采用他汀类药物进行治疗，实验组应用硝酸脂类药物进行治对照实 验的方式研究分析，结果对照组患者的治疗总有效率为 67.87%，实验组患者的治疗总有 效率为 90.37%，两组临床治疗效果的差异性十分明显（P<0.05），具有统计学意义。显 然实验组患者的治疗有效率明显高于对照组患者，且没有明显的不良反应。综上所述，硝 酸脂类药物对心血管疾病治疗效果更好，值得在临床上广泛推广。