临床药师药学监护及意义评析

【摘要】目的探究对 2 型糖尿病患者实施药学监护的临床意义。方法选取 2017 年 1 月～2017 年 12 月收治的 60 例 2 型糖尿病患者为研究对象，随机分为试验组和对照组，每 组 30 例，试验组患者在临床药师的指导下实施药学监护，对照组患者则给予常规监护指导， 比较分析两组患者的治疗效果（患者服药依从性、服药后不良反应的发生率及患者满意 度）。结果试验组患者的治疗总有效率高达 95.0%，对照组患者的治疗总有效率为 70.0%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论对 2 型糖尿病患者给予一定程度的药 学监护，可以提升患者的依从性，提高患者的临床治疗效果，具有重要的临床价值。 【关键词】糖尿病，2 型；临床药师；药学监护 随着人们生活方式的改变和日益提升的生活水平，我国糖尿病的发病率迅速增加，目 前我国糖尿病患病率达 9.8%，患病人群主要以 2 型糖尿病为主，高达 94.9%。2 型糖尿病 常在 30～40 岁后发病，目前该病已成为全球流行性的疾病，严重影响了人们的生命健康， 造成严重的家庭甚至社会的经济负担。在 2 型糖尿病的临床治疗过程中，临床药师应根据 所学知识给予患者一定药学监护，告知患者用药所需注意事项，临床合理用药，使药物发 挥其最佳的治疗效果，加快患者康复进程。本研究给予 2 型糖尿病患者实施药学监护，观 察分析临床药学监护对临床治疗效果的影响，现具体报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。选取 2017 年 1 月～2017 年 12 月我院收治的 60 例 2 型糖尿病患者为 研究对象，随机分为试验组和对照组，每组 30 例。男 36 例，女 24 例，年龄 37～75 岁， 平均年龄为（49±6.1）岁。两组患者的基本信息包括性别、年龄等，差异均无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。1.2 方法。对照组 30 例 2 型糖尿病患者接受常规医疗护理服 务。试验组 30 例患者则在对照组的基础上实施药师所制定的药学监护服务方式。试验组患 者均配有专业的临床药师，由临床药师根据患者的具体情况制定相应的药学监护方案。主 要监护内容包括：①根据患者的具体病情，严格监察患者的血糖浓度（包括患者空腹及餐 后 2h 血糖浓度、糖化血红蛋白及血清蛋白等），合理调整其用药量和用药时间。②不良反 应的监护：2 型糖尿病患者在进行糖尿病药物治疗的过程中，要严格预防患者出现低血糖 或高血糖症状，低血糖尤其对于老年糖尿病患者是致命性因素。另外，有些患者会出现胃 肠道的反应、肝损害等不良反应。若在服药治疗过程中，患者发生不同的临床不良反应， 应将这些不良反应（药物服用错误，使用途径和剂量不当等）所呈现的症状及所产生的原 因，分别做详细记录并分类，便于药师分析药学监护中产生药物不良反应的原因，并作出 相应的处理。1.3 评价指标。对两组患者实施不同监护方式后的综合治疗效果、患者服药 依从性、服药后不良反应的发生率进行统计分析，并将患者对两种监护方式的满意程度 （包括非常满意、满意、可以、较差、很差）综合分析，并进行统计学分析比较。将非常 满意、满意、可以纳入总满意度的统计中。1.4 统计学方法采用 SPSS19.0 软件对数据进 行统计学分析，两组数据之间的比较采用卡方检验，其中计量资料以（χ—±s）表示，用 t 检验，若 P＜0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 在临床药师的指导下实施药学监护的试验组患者，29 例患者用药依从性良好，占 96.7%（29/30），其中有 1 例（3.3%）患者在服药后出现不良反应；相比而言，给予常 规监护指导的对照组患者中，26 例（86.7%）患者用药依从性良好，其中有 5 例患者在服 药后出现不良反应，占 16.7%。最终试验组患者的满意度高达 96.7%，对照组患者的满意 度达 83.3%，前者满意度明显优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 1、表 2。 3 讨论 近年来，随着人们生活水平的提高，生活节奏不断加快，人们的饮食结构也发生了很 大的改变，导致肥胖人群不断扩大，肥胖率上升，糖尿病发病率也因此升高，并逐渐趋向 年轻化，严重影响了我国整体民众的身体素质，增加了社会负担。目前糖尿病是全球流行 的慢性疾病，尤其以 2 型糖尿病为主[1-3]。2 型糖尿病与 1 型糖尿病均有比较明显的家族 遗传史，环境因素如肥胖、饮食多高热量食物、活动不足以及年龄的增长都可引发 2 型糖 尿病，研究表明高血压、高血脂等因素也可增加此病的患病率。临床治疗 2 型糖尿病的药 品有很多种，故患者在治疗过程中应特别注意合理用药，保障患者用药安全。所以在临床 用药过程中，临床药师的药学监护发挥着重要的意义。药学监护（PharmaceuticalCare） 即是临床药师应用自身所学的药学专业知识为医师、护理人员、患者及其家属提供针对性 的与用药相关的服务，包括药物的合理选择、使用，加快患者康复，进一步改善患者的生 活质量，包括减轻缓解或消除病症，延缓或阻止疾病进一步发展，防止不良反应或其他副 作用的发生，提高药物治疗的安全有效性[4]。本研究结果显示，在临床药师的指导下实施 药学监护的试验组患者中，其中 29 例患者用药依从性良好，有 1 例患者在服药后出现不良 反应；相比而言，给予常规监护指导的对照组患者，26 例患者用药依从性良好，共有 5 名 患者在服药后出现不良反应；最终试验组患者的满意度高达 96.7%，对照组患者的满意度 达 83.3%，前者满意度明显优于对照组（P＜0.05）。综上所述，临床药师根据 2 型糖尿 患者的综合诊治情况，针对患者制定合适的用药方式，对其给予药学监护，监督患者合理 用药，减少不良反应的发生，从而加快其康复。 临床药师给予 2 型糖尿患者的监护内容包括：①严格监察患者的血糖浓度，根据患者 的具体病情，合理调整其用药量和用药时间；②在患者服药前，进行必要的沟通交流，使 其积极配合临床药师的监测护理，降低药品的不良反应。根据所服用药物在体内代谢分布 的动力学参数，如半衰期，最低有效血药浓度等，将服用药品期间需要注意的事项明确告 知患者，如长效制剂和短效制剂的用法，长效制剂每天 1 次，短效制剂每天 3 次，同时时 刻注意监测患者的血糖浓度，并根据其血糖浓度调整药物用量，合理用药。由于糖尿病治 疗药物的特殊降糖作用，其给药的剂量、服用时间不恰当或运动、饮食不当都可以引起低 血糖症，故患者在服药治疗期间，药师需严格控制患者降糖药的服药时间，明确向患者说 明，以免患者出现血糖偏高或偏低的情况。除此之外，临床药师要特别告知患者服药期间 的饮食禁忌，叮嘱患者要严格控制食量，饮食上要有节制。除此之外，临床药师还应组织 临床护理工作人员定期进行药学知识培训，如临床常用的降糖药的种类、药理学、药效学、 药动学等性质，使其熟悉并掌握所用降糖药的适用证、适用人群、禁忌证等基本用药知识， 以便为患者提供合理的药学监护服务，提高 2 型糖尿病患者使用药物治疗的效果。总的来 说，2 型糖尿病患者的临床治疗效果需要医师、药师、医护人员、患者及家属们的共同协 同努力，才能合理使用药物，使药物发挥其最大的治疗效果，保障患者健康。 1 资料与方法 1．1 相关资料。1．1．1 现状调查:三级医院创建之前，我院药学部门的药学专业人员 日常只负责药库、药房的药品领用、贮存、养护、使用等管理，并未参与临床科室的药品 管理。成立药学部质量监控室后，药品质量管理小组的药学专家于 2013 年初先后两次对 全院 22 个病区及门诊数个临床科室的急救、备用药品开展全面、仔细地前期调研，包括备 用药品用量小且日常监管容易忽略的科室，如介入室、放射科、康复科、计免室等，对各 病区急救、备用等药品各方面数据进行登记记录。1．1．2 存在问题:根据临床科室药品管 理现场进行调研所收集的数据进行汇总、分析，病区急救、备用药品管理中主要存在以下 几个方面的问题:缺少病区药品管理制度;药品储存条件不合格也没有管理措施;救急药品没 有建立统一目录，没有统一位置、统一摆放标识;存在近效期甚至药品过期的现象;麻醉、精 神等特殊管理药品没有实现五专管理，相关登记不规范;高危药品没有专区存放，没有统一 的标识;易混淆药品混放，没有标识;大部分护理人员对药品管理知识较缺乏，对急救药品、 备用药品、高危药品易、混淆药品及冷藏药品的管理知识知之甚少。1．1．3 原因分析:没 有建立系统规范的病区药品管理制度、操作规程，没有落实相关管理人员;管理人员缺乏药 品相关管理知识;缺少监督管理;硬件条件没有跟上等。1．2 方法。1．2．1 设立药品质量 管理小组，建章立制:我院充分抓住了等级医院的评审机会，根据《细则》的要求对我院在 药品管理方面存在的问题进行分析，并于药物治疗相关组织部门下设立了专业的药品质量 管理小组，此小组由医务科长、药学部主任和护理部主任一起负责处理，临床药师、药剂 科库房负责人、药品质量监控室以及药房班长一起参与其中，并在药品质量监控室的管理 下统一组织实施以提升病区的药品管理学专业技术指导水平，同时提升我院对于药品监督 的质量及效果。医院制订了一系列关于病区管理的制度及工作流程，如《高危药品管理制 度》《病区急救等备用药品管理制度》等，建立了全院统一的急救药品目录和基数，各科 室应依照不同病区患者具体的疾病特点及临床表现，建立适宜的药品和合格药品的储存基 数体系，在这一体系内，各科室向负责人提交备用的药品申请，上报药剂科后将其交给药 事管理部门以及药物治疗管理委员会审核，通过后即可投入使用。建立统一的质量控制体 系，并严格执行体系标准要求，能够实现质量控制的根本目标，建立起横跨三个级别的质 量管理体系，护理部与药学部积极予以协作，医务部门与院级的质量控制体系应加强对绩 效考核的水平，从而促使病区药品的管理质量水平得以持续改进。1．2．2 加强培训，明 确责任:药学部药品质量监控室的人员每月深入临床科室，指导各临床护理人员采取严格的 药品管理并在现场向患者及家属指导相应知识体系，可以通过发放宣传资料等方法实现， 内容包括病区的药品管理制度、病区药品管理工作流程、医院药讯、药品说明书、检查表 格等资料，并要求药品质量管理人员对全员进行培训以提高工作人员的业务水平和责任意 识，提高护理人员及药学人员对于药品管理的法规认识程度及知晓率，从而明确医院各部 门的管理人员工作内容，提升工作人员的责任感，推进病区的药品管理质量得以持续改进。 1．2．3 建立病区药品质量管理考核指标，检查、反馈督促整改:由药品质量管理小组结合 各项管理制度制订考核措施及评分细则，每月月底对全院临床科室药品管理情况做监督检 查，发现的问题填写《问题反馈单》当场反馈科室，次月进行针对性的追踪检查，督促进 一步规范和完善临床科室药品管理。药学部质量监控室将每月监督检查情况汇总通报院质 控办，院质控办将结果纳入全院质量管理考核内容，形成常态化考核机制。药品质量管理 小组对全院各临床科室药品管理分两个部分进行量化检查评分:一是急救药品等普通药品:总 分 100 分，包括人员管理与交接班等记录 20 分，制度建立与培训 20 分，药品贮存与养护 20 分，药品基数 20 分，药品质量及效期管理 20 分;二是麻醉及精神类特殊药品:总分 100 分，包括专人管理及交接 10 分，双人双锁储存保管 10 分，药品基数 20 分，专用帐册登记 情况 10 分，使用及空安瓿回收登记情况 20 分，专用处方登记 10 分，药品质量及效期管理 20 分。 2 结果 2013 年 9 月－2014 年 6 月，医院药品质量管理小组依据标准，科学运用 PDCA 管理 方法，干预临床科室药品管理，目前各病区麻醉和精神药品、急救药品、高危药品、易混 淆药品管理基本符合规范要求［4］。各病区均配备了温湿度计和温湿度登记本(包括冰箱 和室温)。干预后检查医院所有临床病区药品管理合格率并与管理前相比较，达标率达 93%;各科室及病区抢救车的管理合格率达 90%以上。医院病区药品管理在等级医院创建期 间时间短、任务重，由药学部牵头，护理部、医务科和质控办等多部门协作，采取分工合 作，明确责任，主动干预病区药品管理，均取得了很好的效果，解决了临床科室用药安全 隐患，加强了全院质量管理意识，提升了全院病区药品质量管理水平，使得该项管理迅速 地符合了等级医院评审条款要求。 3 讨论 在原卫生部医院等级医院评审标准中，病区药品管理已作为医疗机构药事管理的一项 内容［5］，评审标准中明确指出，药品管理内容不只是药学部门内部药品管理，而是全 院所有医药职工都需要积极参与其中，凡存在药品使用及储存药品的地方，都需要有药学 技术人员对其进行管理，严格监督药品流通情况，可以采用间接管理和直接管理 2 种方式， 并且医院药事管理与药物治疗学委员会需要专门成立药品质量管理组织，从而通过行政的 方式推进对医院药事管理工作的改革。我院病区药品实行全院统一规范化管理模式后，完 善了警示标识管理，明确区分“麻精毒放”药品、高危药品、易混淆药品，做到全院统一标 识、人人心中有数;保证了麻醉、精神、急救、备用、高危、易混淆(看似、听似、多规格) 及冷藏药品的管理质量，从而做到对药品的合理保管和存放，并实现有序领取使用，做到 条目清楚明确。通过每月对医院药事工作的监督与检查，发现许多问题，而通过搜集问题 并研究，针对我院所有病区护理人员予以加强沟通培训，并进行规范药品管理。对于检查 过程中存在的问题，应做到准确说明，并配合图解以便大家理解并统一执行，大幅度提升 教育效率。在完善病区药品管理的过程中，药剂科和护理部发挥了良好的合作精神。我们 共同统一了各项管理制度，统一了管理的标准，加强了执行力度，完善了培训考核，以查 促改，收到了很好的效果，促进全院病区药品管理水平上一个新的台阶。同时，我们也逐 步完善了等级医院评审标准要求的加强药品管理，提高用药安全。 【摘要】药学本科实习是重要的学习阶段，是药学生由课本理论到临床实践，由校园 进入社会的重要纽带。因此临床药学实践带教是临床药学带教老师的重要工作之一。结合 临床药学实际工作，以临床药师会诊的具体案例为基点，通过提前拟好教学大纲，列出教 学重点、难点，灵活运用多种教学方法，将临床药学实践紧密贯穿其中，完成药学本科实 习生的临床药学带教。这一带教模式，不仅能让学生较熟练地掌握临床药学实习的相关内 容，且能充分锻炼实习生发现问题、解决问题的临床药学实践思维，同时也提高了临床药 师队伍的带教水平和教学质量。 【关键词】临床药学；药学实践；药学本科实习生；会诊；带教模式 我院是医学院校的附属医院，一直承担着高校实习生的教学任务。校院合作培养药学 本科生是一种创新型的药学教学模式，通过高校与医院合作，让医院参与到临床药学教学 中，充分发挥医院在实践教学中的优势，与高等医药院校理论教学形成优势互补，以培养 出更优秀的医院药学人才[1]。临床药学是目前医院药学重点发展方向[2]。从 2007 年开始， 卫生部推行医院开展临床药师制的试点工作，近年来医院药学发展的重点是药师走进临床， 开展临床药学服务,临床药学专业本科实习生的培养和带教显得越来越重要[3]。临床药师作 为教师，跟高校教师相比，教学经验明显不足[4]，且日常工作繁重，能够在实际工作中顺 利完成高质量的教学工作也是带教药师迫切需要解决的问题。目前临床药学会诊是临床药 学的核心工作，也是我们临床药师专业价值体现之一。现根据实际工作模式，以日常的临 床会诊为带教的切入点，以锻炼药学本科实习生的药物治疗临床思维和解决实际用药问题 能力为目标，探讨临床药师在临床药学实践的带教方法和模式。 1 教学前准备 1.1 组建临床药学带教小组。按照临床治疗小组的组成模式以及科室人员情况，组建 临床药学带教小组。小组成员由 1 名副主任，1 名主管，以及 2～3 名实习生组成；目前组 建了 4 个临床药师小组，每组 4～5 人。1.2 教学大纲的拟定。 系统详细的培训方案是保 证高质量完成培训任务的前提，能使临床教学更加规范化，同时也更具操作性[5]。全面的 培训方案及相关质量评估标准由教学秘书及临床药学带教小组中的主管药师共同拟定，具 体会诊带教的教学大纲由副主任药师指导，主管药师拟定，会诊前分发给实习生，让他们 提前熟悉相关培训内容。如“1 例心肌梗死、肺部感染伴鼻饲饮食的老年患者，伴发疾病冠 状动脉支架植入后状态、2 型糖尿病。会诊目的：用药指导，抗感染方案以及营养支持方 案设定”。教学提纲：教学内容：药学问诊，跟主管医生沟通病情，跟护理人员了解患者服 药情况以及饮食、大小便情况；拓展内容：通过查找文献证实药物相互作用，鼻饲药物的 要求等。教学方式：案例教学，讲解式、启发式、讨论式相结合。 2 教学的开展 2.1 临床前教学。首先是会诊案例的筛选，每天需要会诊的案例很多，由于会诊有时 限性，急会诊不能超过半小时回复，因此一般选择普通会诊，且比较有本专业代表意义的， 一般存在 1～2 个讨论点，一天最多安排 2 例会诊案例。然后让实习生根据选择好的案例， 通过查询医院信息系统，搜集需要了解的患者信息。此目的，可以培训学生对医院系统的 操作能力，同时培养学生在短时间内提取有用的病例信息。学生完成后，可以通过简要复 述病史的方式进行考核、评估学生对病情的掌握情况。最后，通过查阅一些工具书或者指 南对患者目前使用的一些药物和治疗方式进行知识储备。2.2 临床教学。这是教学中的重 点也是难点。先由实习生对患者进行药学问诊，包括现病史、既往史、伴发疾病及用药具 体情况，药物、食物过敏史、个人史、家族史等。以上面案例为例，重点询问患者的现病 史以及伴发疾病（冠状动脉支架植入后、Ⅱ型糖尿病）的用药以及控制情况。对于实习生型糖尿病）的用药以及控制情况。对于实习生 问诊过程可能存在的缺项、漏项或者信息挖掘不够、收集不全情况，带教老师采取引导式 和启发式教学，指导学生顺利完成。问诊完成后，由副主任药师针对患者的具体病情进行 分析以及药物治疗的重点、难点进行讲解，如患者入院后诊断为肺部感染，诱因、发病场 所、患者自身状态、可能的病原菌、细菌耐药情况，进食困难，有无存在呛咳，相关检验 指标及检测要关注哪些；患者目前是管饲状态，每天喂养量是多少，需要关注患者哪些主 诉和体征；目前患者服用阿司匹林肠溶片、雷贝拉唑肠溶片，这些用药目的是什么，吞咽 困难，如何服用，是否可以停用等等。向患者充分了解病情后，去跟主管医生沟通，主要 由带教临床药师进行沟通，了解医生会诊主要目的，需要哪些药学支持；对于目前的治疗 方案考虑的初衷以及用药期间患者的病情变化等等。让学生学习和掌握与医生沟通的基本 礼仪和技巧，让学生感受到临床药师是临床诊疗中的一员，对自己的专业充满自信。此外， 部分会诊病例还需要跟管床护士沟通，如上面案例，患者管饲肠内营养混悬液（SP），出 现腹泻，需要跟护士人员了解管饲具体方式，每次用量，腹泻次数及性质，再次确认口服 药的给药方式等。2.3 临床后教学。按照临床药师的会诊流程，最后是综合以上获取的信 息，拟出会诊的意见和建议。对于教学环节来说，就是考核的环节。要求每个实习生根据 自己获取的信息及自己的专业知识，写出自己的会诊单，并说明所给方案的理由和依据， 再由带教主管药师点评，最后由带教副主任药师对本次会诊过程知识点、重点关注的问题、 存在不足需要改进的地方进行点评。当然，每次会诊案例教学应有知识拓展和延伸作业，