临床执业（助理）医师资格考 试（5）

 诊断：甲状腺机能亢进症

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

①体重下降多少?饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关

②心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何

③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状

④二便、睡眠变化

2.诊疗经过

①是否到过医院就诊，作过那些检查

②治疗情况如何

(二)相关病史

1.有无药物过敏史

2.与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史

病例分析(纸笔作答)

[病例摘要]男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院

患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-)，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常

实验室检查：WBC5.0/109/L，BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8μmol/L，(正常值1.7-20.00)，DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

【参考答案】

一、诊断及诊断依据

(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石

(二)诊断依据

1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

3.有胆囊结石病史

4.实验室检查有轻度黄疸所见

5.B超示胆总管可疑扩大

二、鉴别诊断

1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

三、进一步检查

1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

2.影像学检查：CT、钡餐

3.必要时以ERCP或内镜超声协助

四、治疗原则

1.开腹探查：总胆管切开探查，引流

2.或EPT手术

备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石