2019湖南医疗招聘-麻醉学备考考点分析——临床麻醉10个棘手问题之肺肺栓塞处理

由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35%。

【病因】

l.深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。

2.心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。

3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。

4.创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。

5.妊娠及分娩,羊水栓塞。

6.肥胖,年龄>40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。

7.近期手术和血栓栓塞史。

8.空气栓塞。

【临床征象】

1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。

(l)轻度:症状轻微或无症状。

(2)中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。

(3)重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。

2.心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。

3.肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。

4.PaQ<10.7kPa(80mmHg),肺泡气动脉血氧分压差(A-aDO2)aCO2多正常或低于正常。

5.胸部X线检查:局限肺野片状阴影,患侧横膈升高,肺动脉扩张,肺动脉段膨出。

6.肺动脉造影∶证实栓子存在。

【紧急处理】

l.纯氧吸入。

2.镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50～l00mg或罂粟碱30～60mg。

3.对症治疗.出现心力衰竭者,西地兰0.4mg或毒毛花苷K0.l25～0.25mg,稀释后静脉注射,6～8h后可重复一次。休克时可用多巴胺和(或)间羟胺等血管活性药物。

4.解除血管痉挛:阿托品0.5～lmg,或氨茶碱0.25～0.5g,稀释后缓慢静脉注射;酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注;地塞米松l0～20mg,静脉注射。

5.抗凝治疗:肝素,负荷量l50u/kg,维持量l000～2000u/h,使部分凝血活酶时间(aPTT)达到对照值的l.5～2.5倍,凝血时间(试管法)为正常的2～2.5倍。

6.溶栓治疗:

(l)链激酶负荷量25万u(静脉滴注30min),维持量l0万u/h(l2～48h)。

(2)尿激酶负荷量4000u/kg(30mir1),维持量4000u/h(12～48h滴完).

7.手术治疗:阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺栓塞,肺栓子摘除术。

8.维持循环功能稳定。