2019湖南医疗招聘-麻醉学常备考点——急腹症病人的麻醉

1.麻醉前准备

(1)麻醉医师必须抓紧时间进行术前访视，重点掌握全身状况、神智、体温、循环、呼吸、肝及肾功能追问既往病史，麻醉手术史、药物过敏史、进食或禁饮时间。根据检查，选定麻醉方法和药物，做好意外防治措施。

(2)对并存血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质及酸碱失衡或伴严重合并疾病以及继发病理生理改变者，根据血常规、血细胞比积、出凝血时间、血型、心电图，X线片，血气分析、血清电解质，尿常规、尿糖、尿酮体等检查结果，进行重点处理或纠正。

(3)对休克病人必须施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，但有时由于病情发展迅速，应考虑在治疗休克的同时进行紧急麻醉和手术。治疗休克应重点针对脱水、血浓缩或血容量不足进行纠正，以改善微循环和维持血压。术前要备足全血，以便于麻醉中进一步补足血容量，纠正电解质与酸碱失衡。维持血压10.6 kPa(80 mmHg)以上，血细胞比积在30%以上，重要脏器的血流灌注和肾功能尚可维持。对大量出血病人，应尽快手术以免延误手术时机。

(4)饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。

(5)剧烈疼痛、恐惧和躁动不安必然促使儿荼酚胺大量释放，加重微循环障碍，促进休克发展，故麻醉前应给一定的术前药，但剂量应以不影响呼吸、循环，保持意识存在为准。

2.麻醉选择及处理

(1)胃、十二指肠溃疡穿孔：除应激性溃疡穿孔外多有长期溃疡病史及营养不良等的变化。腹膜炎病人常伴剧烈腹痛和脱水，部分病人可继发中毒性休克。在综合治疗休克取得初步纠正的基础上，可慎用硬膜外阻滞，但需小量分次用药，严格控制阻滞平面。麻醉中继续纠正脱水、血浓缩和代谢性酸中毒，防治内脏牵拉反应。对严重营养不良、低蛋白血症或贫血者，术前宜适量补全血或血浆。麻醉后重点预防肺并发症。

(2)上消化道大出血：食管静脉曲张破裂、胃肠肿瘤或溃疡及出血性胃炎，经内科治疗48小时仍难以控制出血者，常需紧急手术。麻醉前多有程度不同的出血性休克，严重贫血，低蛋白血症，肝功能不全及代谢性酸中毒等。术前均需抗休克综合治疗，待休克初步纠正后可选用连续硬膜外阻滞。麻醉中应密切根据血压、脉搏、脉压、尿量、中心静脉压、血气分析、心电图等监测情况，维护有效循环血量，保持血压在12 kPa (90 mmHg)以上，维持呼吸交换，避免缺氧和二氧化碳蓄积，纠正酸碱失衡，使尿量在30 ml/h以上。

对出血性休克或继续严重出血的病人，宜选用气管内插管浅全麻。为预防误吸，应施行清醒气管内插管，维持麻醉可用对心肌和循环抑制轻的γ-羟丁酸钠、氯胺酮、安定，芬太尼、氧化亚氮及肌松药。有肝、肾损害者注意维护肝、肾功能。

(3)急性肠梗阻或肠坏死：无继发中毒性休克的病人可选用连续硬膜外阻滞。有严重脱水、电解质、酸碱失衡、腹胀、呼吸急促，血压下降、心率增快的休克病人，以选择气管内插管全麻较安全。麻醉诱导及维持过程中应强调预防呕吐物返流误吸，继续进行抗休克综合治疗，维护心、肺、肾功能，预防呼吸困难综合征、心力衰竭和肾功能衰竭。输血输液时，应掌握剂量与速度，胶体与晶体比例，以维持合理的血红蛋白与血细胞比积。麻醉后需待病人完全清醒，呼吸交换正常，循环稳定、血气分析正常，才停止呼吸治疗。

(4)急性坏死性胰腺炎：循环呼吸功能稳定者，可选用连续硬膜外阻滞。已发生休克经综合治疗无效者，应选用对心血管系统和肝肾功能无损害的全身麻醉。麻醉中应针对病理生理特点进行处理：①因呕吐、肠麻痹、出血、体液外渗往往并存严重血容量不足，水、电解质紊乱，应加以纠正。②胰腺酶可将脂肪分解成脂肪酸，与血中钙离子起皂化作用;因此病人可发生低钙血症，需加以治疗。③胰腺在缺血、缺氧情况下可分泌心肌抑制因子(如低分子肽类物质)，因此抑制心肌收缩力，甚至循环衰竭，应注意预防。④胰腺炎继发腹膜炎，致有大量蛋白液渗入腹腔，不仅影响膈肌活动，且使血浆渗透压降低，容易诱发肺间质水肿，呼吸功能减退，甚至发生急性呼吸困难综合征(ARDS)。麻醉中应在血流动力学指标监测下，输入血浆代用品、血浆和全血以恢复有效循环血量，纠正电解质紊乱及低钙血症，同时给予激素和抗生素治疗。此外，应注意呼吸管理，维护肝功能，防治ARDS和肾功能不全。