护理实操：三、生命体征监测技术操作流程及评分标准

来源：长理培训发布时间：2018-12-09 18:04:39

项目	操作要领		评分	扣分标准
操作前准备5分	1．着装整洁，洗手，戴口罩、手表 2．用物准备齐全，放置合理 3．清点体温表数目。口述：体温表无破损(甩至35℃以下) 4．检查血压计性能。口述：用物使用安全		2 1 1 1	一项不符合要求扣1分未戴手表扣1分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分
解释评估5分	1．携用物与床旁，查对患者，解释说明目的，了解患者身体状况，血压情况，自理能力，取得合作 2．口述：患者如有紧张、恐惧、哭闹等情绪，稳定后测量，剧烈运动后休息15—30分钟后再测量 3．评估适宜的测量方法		2 2 1	与患者交流语言不规范扣 2分，其余一项不符合要求扣1分
操作步骤 65分	测量体温20分	1．协助患者取合适体位 2．用纱布擦干腋窝汗液 3．将体温计放入患者腋窝并屈肘夹紧，防止脱落，测量5—10分钟 4．取出体温计，用纱布擦净，平视读数记录温度值，记录结果 5．甩体温计水银柱于35℃以下 6．口述：测口温时应当将水银端斜放入患者舌下，闭口3分钟后取出 7.口述：测肛温时肛表前端涂润滑剂，轻轻插入肛门3—4cm，3分钟后取出，读取体温数	2 2 5 5 2 2 2	未查对扣1分未检查、未擦干汗液各扣1分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分甩表动作不符合要求扣1分未口述扣2分未口述扣2分
	测量脉搏10分	1．指导患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面 2．以食指、中指、环指的指端按压桡动脉，力度适中，另一手持表，一般患者可以测量30秒，所得数乘2，记录结果 3．口述：脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后报告医师 4．口述：短绌脉应由2人合作，由测心率的人发出“起”的指令，测1分钟	2 4 2 2	一项不符合要求扣1分手法不正确十口1分，位置不对扣2分未口述扣1分未口述扣1分
	测量呼吸 10分	1．测量脉搏的手不动，观察患者的胸腹起伏数，一起一伏为一次呼吸，测量30秒，再乘以2，记录结果 2．口述：异常呼吸测1分钟 3．口述：危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟	5 2 3	一项不符合要求扣1分未口述扣1分未口述扣1分
	测量血压25分	1．协助患者采取坐位或卧位，卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，外展45’，放平血压计，保持血压计“0”点、肱动脉与心脏同一水平 2．驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘星巨肘窝2—3cm 3．检查水银柱是否至“0”点 4．戴听诊器，探头置于肱动脉波动明显处，一手固定 5．关气门充气，注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg；开气门缓慢放气，速度以水银柱下降2~6mmHg/s为宜 6．第一声搏动为收缩压，搏动消失为舒张压 7．测量完毕，报；佳确数，排尽袖带余气关闭血压计，记录结果	5 5 2 3 5 2 3	一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分未检查扣2分放置位置不对扣2分充气不均匀、过猛，每次扣1分不符合要求一项扣1分报数超出误差允许范围扣2分关闭血压计方法不正确扣1分
操作后处理5分	1．协助患者取舒适体位，整理床单位 2．正确处理物品(清点体温计数目、消毒)		5	不符合要求一项扣1分
评价5分	1．动作轻稳，观察准确 2．患者安全、舒适，沟通及时 3．操作时间10分钟		5	根据操作情况扣1—5分时间每超30秒扣1分
理论提问 15分	1．测体温注意事项 (1)测量腋温时要擦干腋下汗液，腋下有伤者禁测腋温 (2)测量肛温时，体温计前端要涂润滑剂，插入动作轻柔，避免擦伤肛门及直肠黏膜，插入3—4cm即可，直肠或肛门手术、腹泻及心肌梗死患者禁测肛温 (3)婴幼JL、精神异常、昏迷、口腔疾患患者禁用口表测温，测量时护理人员应守候在患者身旁 (4)极度消瘦的患者不宜测腋温 (5)为防止交叉感染，每次体温表用完后都应严格消毒，体温计应定期检查其准确性。方法：将全部体温计水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3分钟后取出检视，凡误差在0．2℃以上或玻璃有裂痕者不能再使用 2．测脉搏注意事项 (1)不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易于患者的脉搏相混淆，对心脏病患者测1分钟 (2)对脉搏短绌患者应两人测量，一人数脉搏一人测心率，两人同时开始，由听心率者发出起、停的指令，数1分钟，记录方式为心率/脉搏 (3)为偏瘫者测量脉搏应选择健侧 (4)除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、股动脉、动脉、足动脉等 3．测量呼吸注意事项 (1)呼吸的速率受意识影响，测量时不必告诉患者 (2)如患者紧张、剧烈运动、哭闹等需稳定后测量 (3)呼吸不规律者及婴儿应当测量1分钟 4．测血压注意事项 (1)测成年人血压时，血压计袖带内囊应长24cm、宽12cm (2)测血压时，肱动脉、水银柱“0”刻度与心脏在同一水平，若手臂高于心脏，测得血压偏低，反之则偏高 (3)偏瘫患者应测量健侧 (4)长期观察血压的患者，应尽量固定测量时间、体位、测量部位及血压计 (5)充气式速度不可过猛、过高，防止水银外溢，放气时不可过快，以2-6mmHg/s速度为宜 (6)袖带平整缠于上臂中部，其下缘距肘窝上2~3cm，松紧以能放入一指为宜 (7)当动脉搏动音听不清或异常时，应分析排除外界因素，并将水银柱降至“0”点，稍等片刻再测量，必要时双侧对照，舒张压的变音和消失音相差较大时，可同时记录两个读数：收缩压/变音/消失音 (8)血压计使用后应向右倾斜45’，待汞液全部流入储汞瓶后，再关闭开关 (9)测量下肢血压时，患者取俯卧位或屈膝仰卧位，用下肢专业袖带缠于大腿下部，其下缘距胭窝3—5cm，测得结果比肱动脉收缩压高15~37．5mmHg，记录时注明下肢血压 (10)袖带每周清洗一次，传染病患者的血压计、听诊器专人固定使用，并按消毒隔离原则处理		15	答错、漏答一项扣1分