BENTAL L手术治疗主动脉瓣病变合 并升主动脉瘤样扩张临床分析

 【摘要】目的：总结和探讨Bentall手术治疗主动脉病变合并升主动脉瘤样扩张的临床经验。方法：回顾分析2012年02月-2014年02月施行Bentall手术15例的患者，其中合并马凡氏综合征9例，主动脉瓣二叶式畸形合并升主动脉瘤样扩张6例，术前心功能（NYHA）Ⅱ级10例、Ⅲ级5例。结果：全组未出现死亡病例；术后并发症：低心排出量综合征1例，肾功能不全1例。术后随访15例，时间3-28个月，均恢复良好，心功能在I一Ⅱ级。结论：Bentall手术治疗主动脉瓣病变合并的升主动脉瘤样扩张患者的远期疗效确切，提高手术技巧、减少体外循环及深低温停循环时间、使用瘤囊-右心房内引流术减少止血时间，保证移植后冠脉血供是提高手术成功率的关键。  　　【关键词】升主动脉瘤；主动脉瓣关闭不全；Bentall手术  　　【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0204-02  　　主动脉瓣病变合并升主动脉瘤是临床上致死率较高的一种疾病。一旦形成，直径和范围都在不断的扩大，最终破裂而死，临床上主动脉二叶瓣畸形常合并有升主动脉瘤样扩张[1]，这些患者需要在置换主动脉瓣的同时，需要手术处理瘤样扩张的升主动脉。1968年Bentall和DeBono[2]介绍了用升主动脉置换和主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全，现在Bentall手术已成为主动脉瓣病变和合并升主动脉瘤样扩张的首选术式。我院对这类患者施行了Bentall手术，现总结其手术方法及临床经验，评价患者术后效果，总结检验如下。  　　1材料和方法  　　1.1一般资料自2012年01月一2014年01月，共施行Bentall手术15例，男8例，女7例，年龄38-70岁，平均（54±10）岁。患者术前心功能（NYHA）Ⅱ级10例，Ⅲ级5例。所有患者术前均行超声心动图检查和胸部CT诊断明确，55%4例。瘤体最大直径为50mm-68mm，8例5O岁以上患者行冠状动脉造影（CAG），1例患者提示前降支狭窄，术中同时行前降支冠脉搭桥术。  　　1.2手术方法患者取仰卧位，采用深低温停循环施行手术。静脉引流管经右心房或上、下腔静脉插入，动脉灌注管根据辅助检查及术中，观察升主动脉病变程度及瘤体范围而决定。其中10例行升主动脉插管，5例行股动脉插管。常规置入左心引流管。当患者鼻温降至22-24℃时，在靠近头臂干近心端处阻断升主动脉，在升主动脉的前壁"工"字形切开瘤体，首先探查左右冠状动脉开口，冠状动脉开口处顺行灌注4：1冷含血心脏停跳液，术中常规行间断逆行灌注，心包腔置冰屑降温。根据术中测量主动脉瓣环直径及无病变部位的主动脉直径，确定带瓣管道型号，并吻合带瓣管道近端。然后在人工血管与冠状动脉开口相对应处，用电灼器制备一直径约12mm左右的圆形开口，连续缝合冠状动脉和人工血管，先左后右，完成冠状动脉开口移植；人工血管与主动脉近心端缝闭前，彻底排气，开放升主动脉阻断钳。心脏复跳后，再次检查各个吻合口处渗血情况。修剪主动脉瘤壁，并缝盖在人工血管外面加强止血，自远心端开始将囊瘤缝在人工血管外面.并与右心耳吻合。如术中发现瘤壁不足，采用心包补片。术毕维持血压在100-120/60-70mmHg，同时注意心律、心率（HR）和ST段变化。保持引流管通畅，并注意患者引流情况。全组患者主动脉阻断时间为112-142min，平均（129.0±9.1）min，全组患者体外循环时间为165-278min，平均（201.4±39.4）min。  　　2结果  　　2.1治疗结果15例病人中，术后未出现死亡病人，术后恢复良好。其中一例患者术中行前降支冠状动脉旁路移植术1例。术后无二次开胸止血，术后24h引流量201-688ml，平均（376±139）ml；术后患者呼吸机带管时间4-163h，平均时间（20±28）h；重症监护治疗时间1-5天，平均时间2.8天。术后出现两例并发症：一例是患者术后低心排出量，使用大剂量血管活性药物，一例患者出现术后急性肾功能不全经过床边血透后，肾功能恢复正常后出院。  　　2.2随访出院后通过对患者电话和门诊超声心动图检查评价治疗效果，随访共15例，随访时间3-28个月术后三个月至门诊复查超声心动图检查。病人终身抗凝，维持INR在2.0-2.5，门诊定期复查凝血功能。目前患者均恢复良好，心功能在I一Ⅱ级。  　　3讨论  　　升主动脉瘤样扩张是指升主动脉直径扩张超过正常直径，有的甚至超过两倍以上，升主动脉瘤样扩张常合并有主动脉瓣病变，尤其是主动脉瓣二瓣化畸形。其主要原因是血流动力学异常和主动脉自身的病理解剖学改变包括主动脉壁中层破损，管壁薄弱，在血压骤然升高时，极易造成血管破裂，从而造成患者死亡。如果病变累及主动脉瓣，从而出现关闭不全，血液返流，增加左心室负担，出现心功能损害，最终可导致左心衰竭和肺水肿。  　　Sievers等[1]报道304例二叶主动脉瓣手术病人中，升主动脉瘤（直径>50mm）者29.6%。而本组10例手术病人中二叶主动脉瓣占30%。当主动脉瓣病变需要手术时，一般认为升主动脉扩张的直径超过50mm时就需要处理升主动脉，否则术后有27%的患者出现主动脉夹层。Borger等[3]主张主动脉直径>45mm时，必须同时手术处理。本组病人升主动脉直径50mm-68mm，平均为（58.5±7.6）mm。我们认为，如果患者年龄 　　但Bentall手术中吻合口多，术式复杂，手术风险大，术后并发症多。我们认为术中的默契配合是完成手术的重保证，同时应给予充分的心肌保护，低温使心肌的酶促反应降低，减少细胞对能量的消耗，增加心肌的缺氧耐受性。我们常规建立体外循环后，阻断主动脉后予4～C无菌冰屑置于心脏表面，达到更好的保护心肌组织的作用，同时尽可能缩短阻断时间，避免二次阻断，当采用深低温停循环技术时，应将停循环时间尽量控制在45min内[4]。  　　冠状动脉口一般采用直接吻合的办法，先左后右侧，一次吻合成功，确保各吻合口无出血，提高吻合质量；缝针应均匀、确切，助手要注意拉线的力度及方向，将缝线适度拉紧，避免切割。打结时应充分暴露好视野，避免松脱。以避免吻合口狭窄及冠状动脉扭曲的发生，提高远期生存率，我们一般会在近心端每完成一个吻合口后，应用停跳液灌注管在人工血管内加压灌注，检查吻合口如有漏血，左、右冠状动脉开口吻合后无狭窄。