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实操:三、生命体征监测技术操作流程及评分标准

来源:长理培训发布时间:2018-08-11 10:26:19

 

项目 操作要领 评分 扣分标准
 
操作前准备5分
1.着装整洁,洗手,戴口罩、手表
2.用物准备齐全,放置合理
3.清点体温表数目。口述:体温表无破损(甩至35℃以下)
4.检查血压计性能。口述:用物使用安全
2
1
1
1
一项不符合要求扣1分
未戴手表扣1分
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
 
解释评估5分
1.携用物与床旁,查对患者,解释说明目的,了解患者身体状况,血压情况,  自理能力,取得合作
2.口述:患者如有紧张、恐惧、哭闹等情绪,稳定后测量,剧烈运动后休息15—30分钟后再测量
3.评估适宜的测量方法
2
 
2
 
1
 
 
与患者交流语言不规范扣
2分,其余一项不符合要
求扣1分
 
 
 
 
 
 
 
操作
步骤
65分
 
 
 
 
 
测量体温20分
 
 
1.协助患者取合适体位
2.用纱布擦干腋窝汗液
3.将体温计放入患者腋窝并屈肘夹紧,防止脱落,测量5—10分钟
4.取出体温计,用纱布擦净,平视读数记录温度值,记录结果
5.甩体温计水银柱于35℃以下
6.口述:测口温时应当将水银端斜放入患者舌下,闭口3分钟后取出
7.口述:测肛温时肛表前端涂润滑剂,轻轻插入肛门3—4cm,3分钟后取出,读取体温数
2
2
5
 
5
 
2
2
 
2
未查对扣1分
未检查、未擦干汗液各扣1分
一项不符合要求扣1分
 
一项不符合要求扣1分
 
甩表动作不符合要求扣1分
未口述扣2分
 
未口述扣2分
测量脉搏10分 1.指导患者采取舒适的姿势,手臂轻松置于床上或桌面
2.以食指、中指、环指的指端按压桡动脉,力度适中,另一手持表,一般患者可以测量30秒,所得数乘2,记录结果
3.口述:脉搏异常的患者,测量1分钟,核实后报告医师
4.口述:短绌脉应由2人合作,由测心 率的人发出“起”的指令,测1分钟
2
 
4
 
2
 
2
一项不符合要求扣1分
 
 
手法不正确十口1分,位置
不对扣2分
 
未口述扣1分
 
未口述扣1分
 
 
测量
呼吸
10分
1.测量脉搏的手不动,观察患者的胸腹起伏数,一起一伏为一次呼吸,测量30秒,再乘以2,记录结果
2.口述:异常呼吸测1分钟
3.口述:危重患者呼吸不易观察时,用少许棉絮置于患者鼻孔前,观察棉花吹动情况,计数1分钟
5
 
2
3
一项不符合要求扣1分
 
 
未口述扣1分
未口述扣1分
 
 
 
 
 
 
 
 
测量血压25分
 
 
 
1.协助患者采取坐位或卧位,卷袖露臂,手掌向上,肘部伸直,外展45’,放平血压计,保持血压计“0”点、肱动脉与心脏同一水平
2.驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘星巨肘窝2—3cm
3.检查水银柱是否至“0”点
4.戴听诊器,探头置于肱动脉波动明显处,一手固定
5.关气门充气,注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg;开气门缓慢放气,速度以水银柱下降2~6mmHg/s为宜
6.第一声搏动为收缩压,搏动消失为舒张压
7.测量完毕,报;佳确数,排尽袖带余气关闭血压计,记录结果
5
 
 
5
 
2
3
 
 5
 
 
 2
 3
一项不符合要求扣1分
 
 
一项不符合要求扣1分
 
未检查扣2分
放置位置不对扣2分
 
充气不均匀、过猛,每次
扣1分
 
不符合要求一项扣1分
报数超出误差允许范围扣2分
关闭血压计方法不正确扣1分
操作后处理5分 1.协助患者取舒适体位,整理床单位
2.正确处理物品(清点体温计数目、消毒)
5 不符合要求一项扣1分
评价5分 1.动作轻稳,观察准确
2.患者安全、舒适,沟通及时
3.操作时间10分钟
 
5
 根据操作情况扣1—5分
时间每超30秒扣1分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
理论
提问
15分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.测体温注意事项
 (1)测量腋温时要擦干腋下汗液,腋下有伤者禁测腋温
 (2)测量肛温时,体温计前端要涂润滑剂,插入动作轻柔,避免擦伤肛门及直肠黏膜,插入3—4cm即可,直肠或肛门手术、腹泻及心肌梗死患者禁测肛温
 (3)婴幼JL、精神异常、昏迷、口腔疾患患者禁用口表测温,测量时护理人员应守候在患者身旁
 (4)极度消瘦的患者不宜测腋温
 (5)为防止交叉感染,每次体温表用完后都应严格消毒,体温计应定期检查其准确性。方法:将全部体温计水银柱甩至35℃以下,于同一时间放入已测好的40℃以下的水中,3分钟后取出检视,凡误差在0.2℃以上或玻璃有裂痕者不能再使用
2.测脉搏注意事项
 (1)不可用拇指诊脉,因拇指小动脉搏动较强,易于患者的脉搏相混淆,对心脏病患者测1分钟
 (2)对脉搏短绌患者应两人测量,一人数脉搏一人测心率,两人同时开始,由听心率者发出起、停的指令,数1分钟,记录方式为心率/脉搏
 (3)为偏瘫者测量脉搏应选择健侧
 (4)除桡动脉外,可测颞动脉、肱动脉、股动脉、动脉、足动脉等
3.测量呼吸注意事项
 (1)呼吸的速率受意识影响,测量时不必告诉患者
  (2)如患者紧张、剧烈运动、哭闹等需稳定后测量
 (3)呼吸不规律者及婴儿应当测量1分钟
4.测血压注意事项
 (1)测成年人血压时,血压计袖带内囊应长24cm、宽12cm
 (2)测血压时,肱动脉、水银柱“0”刻度与心脏在同一水平,若手臂高于心脏,测得血压偏低,反之则偏高
 (3)偏瘫患者应测量健侧
 (4)长期观察血压的患者,应尽量固定测量时间、体位、测量部位及血压计
 (5)充气式速度不可过猛、过高,防止水银外溢,放气时不可过快,以2-6mmHg/s速度为宜
 (6)袖带平整缠于上臂中部,其下缘距肘窝上2~3cm,松紧以能放入一指为宜
 (7)当动脉搏动音听不清或异常时,应分析排除外界因素,并将水银柱降至“0”点,稍等片刻再测量,必要时双侧对照,舒张压的变音和消失音相差较大时,可同时记录两个读数:收缩压/变音/消失音
 (8)血压计使用后应向右倾斜45’,待汞液全部流入储汞瓶后,再关闭开关
 (9)测量下肢血压时,患者取俯卧位或屈膝仰卧位,用下肢专业袖带缠于大腿下部,其下缘距胭窝3—5cm,测得结果比肱动脉收缩压高15~37.5mmHg,记录时注明下肢血压
 (10)袖带每周清洗一次,传染病患者的血压计、听诊器专人固定使用,并按消毒隔离原则处理
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
答错、漏答一项扣1分

责编:荣秀

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