闭合复位 弹性髓内钉固定治疗儿童股 骨干骨折疗效观察

 【摘要】目的探讨采用闭合复位弹性髓内钉（ESIN）内固定治疗儿童股骨干骨折的疗效。方法对我科2008年5月～2012年7月收治的22例年龄4～11岁股骨干骨折的患儿，采取闭合复位弹性髓内钉（ESIN）内固定治疗，并定期门诊随访，观察疗效。结果所有病例均得到随访，随访时间为6～14月（平均8.4月），所有骨折均愈合，平均愈合时间3.8月，髓内钉于3～6月取出，无再骨折发生，按照Flynn提出的弹性髓内针治疗股骨骨折的评分标准，优秀率100%。结论闭合复位弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折是一种微创、安全、简便的手术方法，具有手术时间短、组织损伤小、符合BO固定原则、保护骨骺不受损伤、骨折愈合快、二次手术简单等特点。 
　　【关键词】弹性髓内钉儿童股骨干骨折 
　　【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0210-02 
　　股骨干骨折在儿童下肢骨折中较为常见，由于股骨干中1/3是股骨生理前弓的最突出的部位，容易遭受直接暴力打击，此段骨折最为常见。以往采取石膏、小夹板固定或牵引等治疗手段，但由于股骨的解剖学特点及患儿治疗依从性问题，使骨折难以复位和维持稳定，造成骨折的畸形愈合、功能延迟恢复，对患儿的学习生活带来较大影响。目前对于4岁以上的儿童股骨干骨折多采取手术治疗，我科于2008年5月～2012年7月采取弹性髓内钉（ElasticStableIntramedullaryNails，ESIN），又名钛弹性钉（TitaniumElasticNails，TEN）治疗22例儿童股骨干骨折，取的满意疗效，现报告如下。 
　　1资料和方法 
　　1.1一般资料本组本组共22例，其中男16例，女6例，年龄4～11岁，平均年龄7岁8月。受伤原因车祸伤11例，高处坠落伤6例，重物砸伤5例。伴有其他部位损伤6例，开放性损伤4例。横形骨折2例，斜形骨折6例，螺旋形骨折4例，粉碎性骨折4例，于入院后2～7日手术。 
　　1.2治疗方法 
　　1.2.1术前准备患儿入院后均予以患肢皮牵引，对于开放性损伤及合并伤予以积极治疗，完善术前检查，确定无手术禁忌症后，予以手术。常规拍摄股骨全长片及三维CT检查，明确骨折形态，并测量股骨长度及股骨干髓腔最狭窄部位直径。 
　　1.2.2手术方法全麻平稳后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾。选择2枚ESIN，直径为股骨干髓腔最狭窄部位直径40%，并预弯弧度的高度为髓腔直径的3倍，预弯顶点位于骨折区域，髓内钉钉头应与弧型一致。手术均采取逆行入钉，进钉点应位于股骨远端骨骺板近侧1～2cm，在儿童，这个位置大概位于伸膝时髌骨上缘近侧一横指的位置。于进针点平面的内外侧各作一长2cm向远端延伸的切口，分离阔筋膜张肌，于切口的近端垂直骨皮质插入开孔骨锥进入骨皮质，旋转骨锥并慢慢改变进入方向与股骨长轴成45°角，然后继续向上穿越骨皮质。开孔应比所选髓内钉直径略大，同时使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。将髓内钉安装于插入器上，并标记好方向。将髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔。然后旋转180°，使髓内钉与髓腔平行。慢慢旋转或轻轻敲击使髓内钉向骨折端推进，内外侧髓内钉均达到骨折平面。闭合手法复位骨折，并使髓内钉通过骨折线至股骨近端。C臂透视检查骨折复位情况及髓内钉远端位置，保持外侧髓内钉远端位于股骨大粗隆骺板的远端，内侧髓内钉位于股骨距区域内。剪断髓内钉，注意保留大约1cm的残留长度。 
　　1.2.3术后处理对于稳定性骨折，采取术后患肢垫枕，术后第2天即在患儿无痛的情况下逐渐开始无负重功能锻练，2周后开始扶拐部分负重下地行走，直至过度到独立行走；但对于较大年龄、肥胖或不稳定性骨折的患儿，予以单髋支具外固定2～3周后开始功能锻练。但对于年龄较小的、术后无法适应扶拐行走的患儿，可以在无负重功能锻练4周后，进行爬行训练，直至过度到独立行走。患儿出院后定期门诊随访复查X线片，观察临床治疗效果。 
　　3讨论 
　　股骨干骨折为儿童常见骨折，荣国威[3]等指出儿童股骨干骨占全部小儿骨折与骺损伤的2%，占下肢骨折的10.6%。以往由于考虑儿童骨骼具有较强的生长和塑形能力，对骨折复位的对位对线要求不高，因此对于儿童股骨干骨折多采取石膏、小夹板固定或牵引等保守治疗手段。但牵引、石膏外固定治疗周期较长，功能恢复慢，易引起股四头肌粘连、膝关节活动受限等并发症，而且小儿好动，自我保护意识差，在骨折未坚固愈合前易造成骨折移位[4、5]。随着现代医学的发展，加之患儿家长对治疗要求的提高、对患儿治疗过程中的舒适度要求的增加，同时为了满足方便护理的要求，目前对于儿童股骨干骨折的手术正在逐渐增加。手术固定材料有钢板、外固定支架、髓内钉等选择；采取钢板螺丝钉固定，骨折复位满意，骨折端固定可靠，但存在着手术创伤大、骨折端血供破坏导致骨不连、钢板应力遮挡效应导致骨质疏松或再骨折、需二次手术取出内固定；外固定支架固定主要是针对严重的粉碎性骨折进行治疗，但仍旧存在着骨延迟愈合、再骨折、疼痛、针道感染等问题；交锁髓内钉易损伤骨骺而影响生长发育；而采取弹性髓内针固定则避免了以上治疗的缺点， 
　　3.1弹性髓内钉的作用机制弹性髓内钉采取三点固定具有微创、手术时间短、符合BO固定原则、保护骨骺不受损伤、骨折愈合快、二次手术简单等特点。的原理，植入髓腔后，2枚髓内钉共有6个接触点，产生大小相同但方向相反的作用力，由此提供了四项生物力学稳定性：轴向稳定性、横向稳定性、抗旋转稳定性、抗弯曲稳定性，抵抗骨折处的压力、张力、剪切力及扭转力，维持骨折的复位[6]。此种方法在生物力学研究中被称为“内夹板”的理论。 
　　3.2弹性髓内钉的适用年龄多数学者认为ESIN适用于4岁～13岁的儿童，但随着手术技术的提高，张向鑫[7]等采取单根ESIN治疗2～4岁的幼儿股骨干骨折，金彬[8]等采取ESIN治疗12～16岁的大龄儿童的股骨干骨折，均取得了很好的疗效。 　　3.3弹性髓内钉的适应症及禁忌症ESIN最适宜固定股骨干中段的横形、短斜形或螺旋形骨折，简单的粉碎性骨折；此外对于有皮质骨支撑的长斜形及螺旋形骨折ESIN也可取得很好的疗效。而对于无任何骨皮质支撑的骨折或关节内骨折为ESIN的禁忌症。 
　　3.4弹性髓内钉治疗的注意事项1、ESIN的选择，一般选择2枚相同直径，最粗不超过髓腔狭窄部直径40%的ESIN，这是由于髓内钉过细易造成骨折固定失稳，过粗容易造成骨干劈裂，直径不相同会造成骨折两侧应力不均衡，容易形成内翻或外翻畸形；2、ESIN的预弯，预弯时髓内钉钉头应与弧型一致，预弯顶点位于骨折区域，预弯弧度为髓腔直径的3倍，并且2枚ESIN预弯弧度一致，否则会造成骨折端应力不均衡，术后再次出现骨折移位；3、ESIN的开孔，逆行入钉点的选择在股骨远端骨骺上方1～2cm，进针的开孔要够大，并且开孔的下缘要有斜坡，这样可以较易入钉，并且可以防止钉尾翘起；4、ESIN的打入，ESIN打入时可以采取轻度旋转或轻轻敲击使之进入，防止暴力进钉导致医源性损伤，同时特别注意不要因ESIN进入困难，而使ESIN旋转180°以上，这样会导致2根ESIN出现缠绕，形成“螺丝钉现象”，失去三点固定，将会降低两根钉有效的内在张力，形成单一的中心钉固定，无法有效地提供轴向稳定性及抗旋转稳定性；5、关于术后外固定，ProkopA[9]等建议术后即在石膏保护下行走，我科根据患儿病情并结合国内外学者的观点，对于稳定性骨折一般不使用外固定，对于长斜形及长螺旋形、粉碎性等不稳定骨折，以及体重较大的患儿，由于ESIN为有限内固定，予以采取外固定2～3周后开始功能锻练。 
　　3.5弹性髓内钉的并发症及预防1、激惹现象，主要是由于钉尾外露骨面较长，刺激周围软组织形成滑囊所致，有研究发现钉尾至骨面的距离超过10mm比不足10mm发生症状高4.5倍，并且膝关节功能恢复平均晚3周，我科在早期治疗过程中出现2例病例，并未提前取出ESIN，待骨折愈合后取出ESIN，症状自然消失，此后我们仅保留钉尾长度10mm，并使钉尾紧贴骨皮质，未在出现此类症状；2、骨质劈裂，主要是因为选择的ESIN过粗造成，并且在打钉过程中粗暴操作可以造成进钉孔周围骨质劈裂，因此选择ESIN直径不要超过股骨干髓腔最狭窄部位直径40%，同时进针的开孔要够大，并且开孔的下缘要有斜坡，打钉时轻巧操作，可以有效防止骨质劈裂的发生；3、术后骨折畸形愈合，造成此种并发症原因多由于选择ESIN过细、ESIN预弯不够或不对称所致，此外由于ESIN固定时抗旋转稳定性较差，并且对于长斜形及长螺旋形骨折抗轴向稳定性较差，因此术后对于不稳定骨折以及体重较大的患儿一定要采取合适的外固定予以辅助。